赵连友，第四军医大学唐都医院心血管科主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府津贴。从事心血管内科医疗、教学、科研工作四十余年，主要研究方向是高血压发病机制及其相关疾病防治。担任中国医师协会高血压专家委员会主任委员、中国高血压联盟理事会理事、中国保健医学会心脏学会委员、陕西省心血管病学会顾问，并担任《高血压杂志》、《临床心血管病杂志》、《心脏杂志》等刊物常务编委和编委等20余项职务。在国内外发表论文160余篇，主编专著6部，参编10部。主持和参与国家、军队和省部级科研课题10项，获得军队、省部级科研成果奖项1-3等12项，培养博士后、博士和硕士研究生50余名。 代谢综合征（MS）聚集心血管疾病多种危险因素，最终导致冠心病、脑卒中、肾功能不全和动脉粥样硬化等严重心血管事件，其危害明显大于单纯高血压、糖尿病和脂肪代谢异常，是21世纪人类面临的重要医疗卫生问题。因此，MS成为当今心血管病和内分泌代谢紊乱医学领域新的防治靶点。 美国JNC 7指出，ACEI是惟一拥有全部6个强制性适应证的抗高血压药物。目前，ACEI已被明确降压效果和对心血管的保护作用。现已证实，肾素-血管紧张素系统（RAS）在MS发病中起着重要的作用，并认为ACEI具有干预构成MS各个环节的因素，而起到保护心血管的作用。 一、ACEI治疗MS的理论基础 MS系心血管疾病（CVD）多种代谢危险因素在同一个体内集结状态，是以胰岛素抵抗（IR）为共同病理生理基础，临床上以中心性肥胖、糖尿病（DM）或糖调节受损、脂代谢异常、高血压为主要特征，以合并出现多种代谢性疾病为临床特点的一组严重影响身心健康的临床症候群。MS的病因学目前尚不十分清楚。一般认为，由遗传因素和环境不利因素综合作用导致机体产生IR而诱发，其中RAS激活与IR关系十分密切。 研究证实，ACEI能改善糖代谢，增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，其机制可能是RAS活性增强所致。AT II作用是：可使血管收缩而引起组织血流量降低，减少糖利用率；激活交感神经，胰岛素敏感性下降；阻断胰岛素信号通路，降低胰岛素活性；增强氧化应激反应，加强炎症因子的作用；促进脂肪分解，增加游离脂肪酸。AT II所致的这些不良作用而最终导致IR，可发生糖调节受损，甚至引发糖尿病。通过ACEI可抑制AT II形成，改善IR，达到治疗目的。

赵连友教授接受本报采访

研究还表明，ACEI能纠正脂代谢异常。由于MS患者处在RAS活性状态，ACEI通过抑制ACE，降低AT II含量水平，使NF-κB表达受抑，其结果引起CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子和粘附分子产生减少，提高了胰岛素敏感性，降低IR，使脂肪细胞分解游离脂肪酸减少，则肝合成VLDL和apoB降低，最后使HDL水平升高，LDL水平降低，从而纠正MS的脂代谢的异常。 文献报道，肥胖是MS始动因素，并是MS发生、发展的主要原因和关键环节。研究证实，脂肪组织、脂肪细胞存在RAS，肥胖的个体，AT II活性明显上调，并与超重和肥胖程度有关。肥胖者一方面脂肪组织脂解作用增强，导致糖氧化水平低下、糖吸收能力下降和糖转移受抑，结果是降低糖耐量，而导致IR发生和加重。另一方面肥胖者脂肪细胞肥大，各种增强RAS活性的炎症因素合成、分泌增加，也导致IR发生和加重。 由此可见，MS的肥胖与RAS活性和IR关系十分密切。通过ACEI作用，可以纠正肥胖RAS失衡。 目前认为，高血压不仅是血流动力学异常性疾病，还是多重心血管危险因素聚集的遗传性综合征，高血压是MS重要的组成部分。大量的资料表明，高血压存在IR和代偿性高胰岛素血症。高血压患者存在着心血管局部RAS激活，对心、脑、肾等靶器官造成损害而发生相关疾病。因此，ACEI通过抑制ACE发挥以下双重作用，达到降压目的。ACEI作用RAS，减少AT II形成，增高AT-（1~7）水平，使血管舒张。ACEI还作用缓激肽系统，减少缓激肽降解，提高缓激肽水平，增加NO和PG含量达到舒张血管效应。 二、ACEI在MS治疗中的应用 近年来，循证医学试验证明ACEI除降压作用以外，还显著降低心血管事件发生和死亡率，这种保护机制不完全依靠于其降压作用。ACEI还通过降低RAS活性达到改善IR目的，RAS成为治疗IR的新靶点。所以，ACEI现已成为治疗MS的一种重要的选择。 1、ACEI治疗MS循证医学的证据：目前，已有大量的循证医学试验证明ACEI对心血管发挥全面的保护作用，显著地降低心血管事件发生率和死亡率。因此，美国JNC 7指出ACEI治疗心血管病具有6个强适应证。CAPPP研究表明，卡托普利较对照组新发DM下降14%。ALLHAT研究指出，赖诺普利比氯噻酮和氨氯地平新发DM比例分别下降39.6%和21.6%。HOPE试验研究结果提示，应用雷米普利治疗后，新发DM危险性较对照组减少30%；使2型糖尿病患者心血管事件下降22%。高血压控制试验UKPDS研究表明，当血压下降10/5mmHg，DM有关终点事件下降24%；DM有关死亡率下降32%；脑卒中发生率减少44%；心血管事件减少32%。此外，ANBP2、FUROPA、ALLHAT等研究，均有充实的临床证据显示MS控制血压应优先选择ACEI。 2、ACEI治疗MS的临床效果：大量国内外研究资料表明，ACEI治疗MS取得了满意的疗效，特别是降低IR、提高糖耐量；改善异常的血脂代谢；明显地降低血压；减轻体重。文献报道、苯那普利每日10mg，服6个月，降低胰岛素水平，提高胰岛素敏感性。还有人应用福辛普利治疗MS后增加胰岛素抗体，改善IR状态。此外，MS患者应用苯那普利后，TC、TG和LDL-C水平较治疗前明显下降（P<0.01）。ACEI降压效果是肯定的。文献报道，培哚普利每日4~8mg，服用6~12月，无论收缩压还是舒张压均较治疗前明显降低（P<0.01）。治疗12周效果好于8周的疗效。特别值得提出是，应用福辛普利治疗肥胖患者14周后，体重和体重指数均有明显降低（P<0.01）。 三、ACEI治疗MS应注意的问题 ACEI治疗MS取得了肯定疗效，并有循证医学试验的证据。但是，MS是聚集多种心血管危险因素综合征，患者个体间存在着一定差异。因此，治疗MS方法不能千篇一律，应打破固定模式，体现出个体化治疗的新策略。 1、综合干预，抓住靶点 目前，MS治疗多是采取对每一成份干预，借用单病治疗模式。现应根据MS发病机制，将肥胖、高血压、高血糖、高血脂的控制进行整合，选准靶点，重点干预。目前认为，整合治疗MS的靶点是改善IR为基础，降低RAS活性为靶点，选用能全面干预构成MS病因的药物——ACEI。此外，整合干预因素治疗要达标：（！）纠正肥胖：BMI<25kg/m2；（2）控制血糖：BG<5.6mmol/L；（3）降低血压：BP<140/90mmHg；（4）调整血脂：LDL<2.6mmol/L，TG<1.7mmol/L。 2、因人而异，要个体化 因为MS患者危险因素种类不同、危险因素多少不同、患者病情轻重不同、脏器损害程度不同、并发症多少不同，药物作用反应不同，因此在治疗方案选择应有差别。首先，按病情个体化治疗。MS早期应控制危险因素，以治疗性生活方式改变为主，药物为辅。MS中期应逆转靶器官损害，以药物治疗为主，不能忽视治疗性生活方式改变。MS晚期应治疗其相关疾病，以药物、治疗性生活方式和其他措施并用。其次，按危险因素种类个体化治疗。 ● 肥胖：纠正肥胖为主，辅助其他 ● 高血压：降低血压为主，辅助其他 ● 高血脂：调整血脂为主，辅助其他 ● 高血糖：控制血糖为主，辅助其他 再次，按ACEI类型个体化选药 （1）含巯基类ACEI，多为短效药物，多用于MS早期和并发症急性期。 （2）含羧基类ACEI，多为前体药物，肝内代谢，半衰期长，亲合力强，适合长期用药。 （3）磷酸基类ACEI，为双通道作用药物，多用于合并有肾脏损害MS患者。 3、联合用药，首选ACEI MS的治疗必须强调其他多种代谢异常，对于异常成份都要识别和积极处理。此外，为了加强疗效，减少副作用，也应联合用药。因此，MS治疗应在ACEI基础上再选用其他有针对性药物联合应用，以求达到治疗的目标。 总之，ACEI通过干预RAS，改善IR，发挥其全面的心血管保护作用。因此，ACEI在MS治疗中占有重要的地位。由于人类许多疾病均与IR有关，有理由相信，今后ACEI的应用领域将会进一步扩大。