目前通过手术关闭左-右心房之间的小通道对偏头痛治疗效果尚无定论。今年秋天即将发布的新的试验数据分析可能对此提供一个明确的答案。如果试验结果阳性，专家预测将会产生一种新的心脏介入治疗方案。 1564年，Leonardi Botali首先描述了卵圆孔未闭（patent foramen ovale， PFO）。在胎儿期间，左右心房之间的卵圆孔保持开放，血液由右房直接进入体循环系统。出生以后，由于肺循环压力下降，卵圆孔在出生后1个月左右闭合。部分PFO患者可间断出现右向左分流，这种情况发生率相当高，对965例心脏解剖研究提示发生率达27%（Mayo Clinic Proceedings 1984; 59: 17-20）。 最近发现， PFO与减压病、睡眠呼吸暂停、反常栓塞及偏头痛的发生有关。 在1986年，Peter Wilmshurst (Royal Shrewsbury Hospital, UK)首先发现PFO与潜水员的减压病发生有关。并提出：人们一直错误地认为PFO是一种独立的疾病，其实不然，PFO的临床表现除与卵圆孔缺损的直径有关外，大的卵圆孔未闭患者有很高的并发症发生率。他同时也解释道：除了PFO的直径外，分流量的大小、左右房的压力梯度及缺损处第一房间隔膜片的活动度也与疾病临床表现有关。普通人群中PFO的发生率为27%，其中20%为小的分流，7%为大的分流(Clinical Science 2000; 99:65-75)。 Wilmshurst认为减压病患者中大约有一半的是由于PFO导致的，另一半主要与肺部疾病及极度深潜有关。他同时解释道：在潜水过程中，大部分的静脉气泡可以通过肺毛细血管排出，不进入体循环。然而，存在右向左分流的PFO患者，潜水过程中静脉的氮气泡可以通过房间隔旁路进入体循环而造成栓塞。 Wilmshurst和他的同事对一些患有PFO的专业潜水员进行了预防性的卵圆孔缺损修补手术，术后部分潜水员的偏头痛症状消失。另一个相似的情况是年轻PFO患者中风发生率更高。100多年前，死于中风患者的第一个尸体解剖发现了卵圆孔缺损，并有巨大的血栓骑跨在缺损处。 1988年，两项研究显示(Lechat, N Engl J Med 1988; 318:1148-52; Webster, Lancet 1988; 2:11-12)在不明原因血栓栓塞的年轻人中，PFO的发生率异常增高。由此，有人提出了反常栓塞的理论：静脉系统栓子通过卵圆孔缺损处直接进入体循环造成栓塞导致组织缺血，可引起中风、脾或肠梗死及肢体远端栓塞。 目前的观察研究显示对于已有中风、减压病患者经导管PFO封堵手术后，可以改善偏头痛症状。Wilmshurst指出PFO封堵手术之前有偏头痛症状者，80%患者手术后疼痛症状缓解或改善，20%的患者偏头痛症状没有明显变化。 在2000年，Wilmshurst和他的同事们提出循环旁路，比如PFO，可以导致偏头痛，或至少有头痛的先兆(Lancet 356:1648-1651)。Wilmshurst和他神经科同事Simon Nightingale最新的理论发表在Headache (2006; 46: 429-43)上，认为PFO可以使静脉中的5-羟色胺(5-HT)到达大脑，而在正常情况下则可被肺脏所过滤。他们认为静脉血中的血小板活化后释放5-HT，正常情况下被肺泡单胺氧化酶所清除。有证据显示5-HT在偏头痛的发病中有重要作用，因为影响5-HT受体的药物可以用来治疗偏头痛。此外，阿司匹林这种弱的抗血小板药物也能减轻偏头痛症状。 Wilmshurst提到关闭卵圆孔能降低循环中5-HT水平，进而缓解或消除偏头痛症状。他还指出：“如果体内产生大量的5-HT超过了肺循环的清除能力时，或者是有的人对这种触发机制特别敏感，不管有没有PFO，偏头痛都可能发生。” “既往相关研究中有些是回顾性的，有些是前瞻性的，但都只是一些观察性的研究，并没有对照组，这就可能存在安慰剂效应的问题。这些研究也未能揭示是否仅对中风和减压病患者实施封堵术后偏头痛症状才可缓解。” 正是基于这种背景，研究者希望这个首次前瞻性、随机、双盲研究能够提供PFO封堵术对偏头痛是否有效的确切证据。在MIST (Migraine Intervention with Starflex® Technology)研究中，偏头痛先兆患者卵圆孔的平均直径大约是普通人群尸检的两倍。这个四倍大的卵圆孔面积同有反常栓塞患者的卵圆孔面积是相似。对于163名大PFO的患者，147名患者在随机分为STARFlex器械组或假手术组前都进行了普通麻醉。所有患者接受了同样的病房护理，并给予3个月的阿司匹林和氯比格雷治疗。 在2006年ACC会议上公布的结果中，Andrew Dowson (King’s College Hospital, London, UK)教授说这项研究的二级终点支持PFO封堵术。结果显示，封堵组中42%的患者的头痛天数减少了一半，而假手术组只有23% (p=0.038)。“在药物组只有很少患者痊愈，并且试验的一级终点（随机化后第二个3个月中头痛停止）也没有在MIST试验中得到。十月末将会出现试验数据的最终分析，这也可能会告诉我们PFO封堵术在偏头痛治疗中的作用和如何去设计未来的研究。”Dowson教授说。当我们得到最终结果的时候，研究者将会评估是否这种术式可以在特定偏头痛亚组患者中得到更好的效果。这些信息将用来修改正在美国进行的MIST II试验的设计。 Wilmshurst教授说目前对于偏头痛患者建议是否应行PFO封堵术应等待MIST试验的最终结果。患者需要分析风险和获益，因为偏头痛并不是一个致命性的疾病，而PFO封堵术则可能会导致并发症的发生。如果MIST试验结果阳性，这将会导致大批的偏头痛患者行介入治疗。 神经病学家Keith Muir (Southern General Hospital, Glasgow, UK)认为由于偏头痛有多种不同的病因，因此可能很难被说服。他说：“如果PFO封堵术被证实有效的话，这应该由神经病学家和心血管专家共同决定，同时，必须证实介入手术相对于其它治疗有更好的临床预后。 从风险/获益角度分析，患有偏头痛先兆患者的卒中风险是一般人群的5倍，因此PFO封堵术应被认为是一种预防性的措施。Wilmshurst预言：“也许将来有一天对于卒中风险的评估会象现在对冠心病的评估一样被提上桌面，那么这些患有偏头痛的PFO患者也将会接受治疗。” 虽然有证据显示PFO封堵术可以使偏头痛患者获益，但是对于卒中患者能否获益，证据却很少。关于卒中的随机试验因为需要数年的时间，因此病人很难入选。MIST试验是第一个研究PFO封堵术对其并发疾病有治疗作用的随机试验。