在今年有近3万名代表参加的WCC和ESC会议上，心衰和房颤是除了冠心病之外的最热门的话题，从会议的安排以及文章的数量来看，居第一位的是冠心病和动脉粥样硬化性疾病，第二位的是心衰，第三位的就是房颤。 房颤与心衰21世纪的最重要的两个常见疾病，根据资料统计，房颤的发生率大约为1%，年发病率为0.2%。同样，心衰在成人人群的发生率为1-2%，每年在1000人中新发的心衰病例为1-5。由于人口的老龄化，房颤和心衰随着年龄的增长发病率和发病率都在不断增加，在给患者带来痛苦的同时也给社会造成了巨大的负担。 大会对于房颤合并心衰的问题给与了较多的关注，德国的Steinbeck教授在会议上报告的一项研究显示，在房颤患者中有三分之一同时合并心衰，其中阵发性房颤为24%，持续性房颤为41%，永久性房颤为45.5。而且，根据Framingham的研究，另外三分之一在十年的随访中也出现了新发生的心衰。与之相似的是，在心衰患者，有房颤的占到13-27%，而对于有严重心脏病的患者房颤的比例更高，在NYHAI-II级心功能患者中为10%，在NYHA IV 级心功能患者中高达50%。有意义的是，不管是房颤还是心衰患者，一旦病情加重都有着相似的临床表现，如血液动力学的障碍、生活质量的下降，运动耐量的降低，血栓和拴塞危险性增加以及死亡率的增加等。 而关于房颤与心衰并存的机制，荷兰的Allessie教授认为有多种假说，例如房颤伴快速心室率能够通过减少心肌的供血、造成钙调制的异常以及细胞外连接的重构等机理导致扩张型心肌病。此外，心房泵血功能的丧失和心室律的不规则可以通过降低心输出量而引起心衰。反之，心衰又可以通过引起心房扩大、心肌细胞活性的丧失、心房肌纤维化、传导减慢和不应期离散度增加等因素促使房颤的发生。Allessie教授对接受二尖瓣瓣膜置换、伴有心房扩大的20例房颤患者进行了研究，发现这些病例均有梳状肌的纵向分离和细小房颤波向心外膜多部位传出等，认为这些变化与房颤与心衰并存的可能机制有关。 目前对于心衰患者出现房颤后如何选择治疗策略还缺乏共识，例如是选择节律控制还是心室频率控制？当然，在关于节律控制还是心室频率控制的随机对照试验中入选的心衰患者数量还很少，目前有一项AF-CHF试验正在进行，该试验入选了1378例心衰伴房颤的患者，让我们期待着这一临床试验结果的出现。 另外，加拿大的Roy教授进行的一项研究提示，在心衰患者如出现房颤后有血液动力学恶化的，维持窦性心律的治疗有益。对于这些患者应给与胺碘酮或多菲利特，禁忌使用I类抗心律失常药物。而如果房颤的发作不明确与症状有关，则根据AFFIRM研究的结果可以采用控制心室率的治疗策略。如应用抑制房室结的药物，或消融房室结植入心脏起搏器。研究者认为对房颤伴心衰的所有患者均应该常规给与华发林抗血栓治疗，并将INR控制在2-3。尤其注意的是，即使恢复了窦性心律也必须继续抗血栓治疗。 关于在房颤合并心衰患者的治疗中导管消融的地位，法国波尔多实验室的Jaïs 教授认为，对于症状明显和药物治疗无效的患者，导管消融治疗有重要价值。Jaïs 教授在会议上报告了该中心对86例房颤伴心衰患者进行导管射频消融治疗的研究，结果令人振奋。消融方法是进行4根肺静脉的电隔离、左房顶部及左房峡部线性消融，结合碎裂电位区的消融，有48%的患者进行了一次以上的消融，平均随访14个月，结果81的患者维持稳定窦性心律，其中73%不需服用任何抗心律失常药物，同时左室射血分数平均提高21%，大多数患者的生活质量和运动耐量有明显改善。近来，美国密执根大学的Marchlinski教授也报告了相似的研究结果，导管消融治疗后射血分数平均从44%增加到了57%。 关于非抗心律失常药物治疗房颤合并心衰的问题大会也有多场的专题报告和讨论。近年来关于ACEI、ARB、Statins以及醛固酮拮抗剂等对房颤，尤其是合并左室收缩和舒张功能不全的房颤的预防作用受到了关注。正如英国的Camm教授指出的那样，这类药物预防房颤的机制是多方面的，如抗纤维化和抗炎等。尤其ACEI、ARB类药物对于新发的房颤和复发性房颤的预防作用更为明显，与对照组相比可使得房颤的发作减少20%。然而，这些数据多来自于回顾性的分析，因此，如要明确这些药物在房颤预防中的的确切作用还需要大规模、前瞻性的随机试验。目前正在进行的相关试验有ACTIVE, ANTI-PAF和GISSI-AF，其结果可望在不久的将来公布。 总之，房颤合并心衰是临床常见且处理较为棘手的疾病，目前基于常规抗心律失常药物基础上的治疗策略，其效果远不能令人满意，而导管消融和一些非抗心律失常药物的作用却令人期待。此外，人们还寄希望于将来能有一种有效预防和减少心房的电和结构重构的方法以及只对心房起作用的抗心律失常药物。