编者按：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是近十多年心血管药物治疗领域里的一大进步，近年发表的多项ARB随机临床干预试验（如LIFE、SCOPE、Val-PREST、CHARM、VALIANT、PRIME及RENAAL）已证实ARB具有明显的心脏、肾脏及血管保护作用，美国JNC7、2003年《欧洲高血压治疗指南》和2005年《中国高血压防治指南》均将ARB列为高血压治疗的起始药物和维持药物。许多降压药物在使血压达标的同时，相应减少了心血管事件的发生。本月在巴塞罗那召开的欧洲心血管年会暨世界心脏病学大会（ESC/WCC 2006）上，一项日本Jikei大学医学院完成的缬沙坦大规模临床试验，对此问题给出了新的依据。 当前心脑血管病已成为我国首要死亡原因，约占总死亡的44.4%，而高血压是第一危险因素。在世界范围内，高血压也是最常见的心血管疾病，严重危及人类健康，全球目前约有8亿高血压患者，据2002年中国居民营养与健康状况调查资料显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，全国高血压患病人数约为1.6亿，并呈上升趋势。东亚地区特别是中国、日本高血压患者临床特点不同于西方国家，最主要的疾病风险为脑卒中而非心肌梗死（图1 脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症）。东亚人群分析显示，中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍，中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相关，收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25%。1997年WHO-MONICA研究报告，北京35～64岁男性脑卒中事件发生率为247/10万人，女性为175/10万人。我国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5 mmHg，脑卒中危险增加46%。日本脑卒中发病率与中国相似，远高于西方社会，脑卒中死亡率与病残率比其他心血管疾病高4倍。因此，包括中国、日本在内的亚洲人群的心血管病防治重点是预防脑卒中，而积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。 既往ARB预防脑卒中的获益，是药物作用？还是降压益处？ 在脑卒中的预防和治疗中，涉及ARB的有LIFE、SCOPE和ACCESS研究，ACEI类进行的相关试验包括HOPE和PROGRESS研究等，而有关CCB预防卒中的研究有STONE、Syst.China、ALLHAT和ACTION等。这些大型临床试验有的取得了良好的结果，有的则表现出阴性结果。以VALUE、Val-HeFT、VALIANT、MARVAL等研究为代表的缬沙坦临床试验已证实了ARB类药物可以减少多种不良心血管事件，但对卒中的预防研究，却众说纷纭。 2001年发表的LIFE研究结果中发现，2组药物在血压下降幅度相同的情况下，以氯沙坦为基础的治疗与以阿替洛尔为基础的方案相比，可以使患者的致死性和非致死性脑卒中的发生率降低24.9%。由于β受体阻滞剂对血管有不良影响，很难说明卒中的减少是氯沙坦的保护作用还是阿替洛尔的不良影响。SCOPE研究中，坎地沙坦治疗组总卒中减少了23.6%（P=0.05），非致死性卒中降低了27.8%（P=0.04），但是在坎地沙坦组和安慰剂组间存在着明显的血压差异，前者多降低了-3.2/-1.6mmHg(p <0.001)。对此ARB类药物对脑卒中的预防是由于降压后获得的，还是药物独特的优势得到上述两个试验还难以确定。 循证医学新证据解疑释惑：JIKEI HEART 试验 2004年的MOSES研究中，ARB药物依普沙坦与尼群地平相比，在血压控制基本相同的情况下，对既往发生过脑血管事件的的高血压患者依普沙坦使再发卒中减少了25%（P=0.02），证实了ARB有降压之外的脑血管保护作用。在减少再卒中发生方面ARB优于CCB。但该项研究入选患者为德国和奥地利高血压人群，考虑心血管药物有可能的种族差异性，ARB能否适用于亚洲人群仍存疑虑。近期结束的欧洲心血管年会暨世界心脏病学大会（ESC/WCC 2006）公布的JIKEI HEART试验回答了上述的部分疑问，试验证实在常规的高血压药物治疗下再加用缬沙坦，能够显著改善日本高血压伴心血管疾病患者的死亡率和发病率，使新发或再发脑卒中显著减少40%（图2 缬沙坦治疗使卒中减少40%）。 JIKEI HEART试验作为第一个针对亚洲高血压人群的大型ARB心血管干预试验，共入选3081例20～79岁日本高血压、冠心病和/或心力衰竭患者。基线时患者血压为139/81 mm Hg，已经达标（<140/90mmHg），在抗高血压药物的常规下分为2组，一组采用非ARB类降压药物治疗，另一组则加用缬沙坦，目标血压130/80mmHg。试验结束2组血压均降至131/77 mm Hg。但缬沙坦组获得明显的益处：在加用缬沙坦组心血管事件事件进一步大幅度下降，其中脑卒中降低40%、心绞痛发生下降65%，心力衰竭住院的发生下降46%。值得注意的是，以上缬沙坦的组的好处是在2组血压下降相同的基础上获得的。由此JIKEI HEART研究进一步证实缬沙坦对心脑血管的保护作用不依赖于血压的下降。 降压药物在脑卒中的防治作用 在脑卒中一级预防中根据BPLT协作研究分析的结果显示（图3 BPLT抗高血压试验卒中结果荟萃分析），不同的降压药物均可以使脑卒中的风险降低。ACEI可使卒中风险减少30%，CCB减少了39%，利尿剂或β受体阻滞剂也可以减少39%。这些药物的临床获益与血压的降低的幅度有直接关系。。在卒中二级预防中的PROGRESS研究提示，无论患者有无高血压，培哚普利加吲哒帕胺使血压下降12/5mmHg，卒中危险降低43％。单独应用培哚普利血压降低5/3mmHg，但是对卒中的发病危险没有影响。由此可见，培哚普利带来卒中的减少绝大部分归功于积极的治疗使总体血压降低。众多临床试验和荟萃分析业已证实，大多数药物通过降压疗效使高血压患者获益，正如JNC7所言：“降压治疗能减少卒中事件35%～45%；减少心肌梗死20%～25%；减少心力衰竭50%以上”。我国高血压防治指南也指出：“收缩压每降低10～14 mmHg或/和舒张压每降低5～6 mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析，收缩压每降低9 mmHg或和舒张压每降低4 mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%”。因此，血压下降达标在脑卒中的预防及治疗中具有重要的作用。 缬沙坦作为ARB类药物之一，JIKEI HEART 试验中表现出对高危高血压患者卒中预防的作用，并不完全与血压的降低有直接的关系，因为在试验过程中，2组患者血压的相同，对此缬沙坦治疗组的获益显然与缬沙坦本身的良好药理作用及器官保护有关（图4 缬沙坦治疗组与传统药物治疗组取得相同的血压控制效果）。 JIKEI HEART 试验启示 体内肾素-血管紧张素系统（RAS）调节着人体血压、电解质、血容量及心、肾血管的结构和功能。人体在病理生理状态下血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)过度激活并与AngⅡ的特异性受体结合发挥生物学效应促进了心脑血管疾病的发生、发展。ARB通过阻断经ACE途径和非经ACE途径产生的Ang II与AT1受体结合，达到降压效应并发挥对心脑血管及肾脏的保护作用。 JIKEI HEART试验是目前所有大型临床试验中血压降的最低的研究（图5 所有大型临床试验中血压最低），缬沙坦作为抗高血压一线药物，不仅能够降低轻、中度高血压患者的血压，对于血压已达标的心血管疾病高危患者，还可以使血压进一步下降，从而有效控制和减少了心脑血管事件（图6 终点治疗结果）。此临床试