上海瑞金医院 沈卫峰 在9月6日的ESC/WCC 2006会议上，来自加拿大Laval大学心肺研究所的Dagenais教授等报道，对HOPE、EUROPA、PEACE等试验进行的荟萃分析表明，ACE抑制剂（ACE-I）治疗可使稳定性冠心病（CAD）患者显著获益。这一结论明确了ACE-I对于无左室收缩功能不全（LVSD）或心力衰竭（HF）的CAD患者的疗效，进而更加肯定了ACE-I在所有类型CAD的二级预防中的重要地位，引起了广大医学界的强烈关注。为了向CAD患者的临床治疗提供全面的参考，本文将结合最新的荟萃分析研究结果，对此报道进行评述。

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研究证实：ACE-I使所有CAD患者均能获益
ACE-I降低总死亡率
ACE-I降低非致死性心肌梗死风险
ACE-I降低卒中风险
ACE-I降低心衰风险
ACE-I降低血运重建的需要
ACE-I降低复合终点事件风险
ACE-I疗效与患者的危险程度和辅助治疗无关
ACE-I对无LVSD或HF的CAD患者的益处大部分来自于降压以外的作用
ACE-I对无LVSD或HF的CAD患者的疗效具有一致性
最新的荟萃研究也得出相同的结论
ACE-I在冠心病二级预防中的地位得到指南的肯定
ESC 2006相关报道的专家点评选编

背 景 

    ACE-I具有调节肾素-血管紧张素系统（RAS）、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用，能显著降低高血压和CAD患者的心血管事件风险，其对合并LVSD或HF的CAD患者的疗效是勿庸置疑的。但现已完成的三项大规模临床研究，关于ACE-I对无LVSD或HF的CAD患者的疗效，并未得出一致的结论。HOPE和EUROPA研究是最先明确ACE-I可降低稳定性CAD患者总体死亡率及致死性和非致死性心血管事件的大型临床研究，而随后的PEACE研究没有得出相似的研究结果。因此，判断ACE-I能否为这些患者进一步提供益处，就显得非常重要。为此，众多学者围绕如何全面认识这三个大型临床试验的研究结果，展开了积极的探讨和研究：即不同的ACE-I治疗对无LVSD或HF的CAD患者是否具有一致性？ACE-I对稳定性CAD的疗效是否与患者的危险程度和辅助治疗有关？以及ACE-I是否能使所有CAD患者获益？

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研究证实：ACE-I使所有CAD患者均能获益

    Dagenais等分别对有无LVSD或HF的CAD的两类研究作了荟萃分析，并通过相似性分析确证了ACE-I对于稳定性CAD患者的作用。HOPE、EUROPA和PEACE研究共纳入了29 805名受试者，其中14 913名受试者接受ACE-I治疗，14 892名受试者接受相匹配的安慰剂治疗；SAVE、AIRE、TRACE、SOLVD-T和SOLVD-P研究则是对ACE-I治疗合并LVSD或HF的高危患者疗效的临床研究。结果表明，ACE-I能显著降低无LVSD或HF的CAD患者的复合终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中）的发生率、总死亡率、以及因心力衰竭入院和冠状动脉旁路术（CABG）等风险。

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ACE-I降低总死亡率

    对HOPE、EUROPA和PEACE研究的荟萃分析表明，在长达4.5年的随访中，ACE-I组总死亡率较安慰剂组降低14%（P=0.0004）。该结果与ACE-I对合并LVSD或HF的高危患者疗效的综合研究结果相似。在SAVE、AIRE、TRACE、SOLVD-T和SOLVD-P研究的3年随访过程中，ACE-I组患者发生死亡的风险较安慰剂组下降20%（P<0.0001）（图1 ACE-I使总死亡率明显降低）。而且，接受ACE-I治疗的无LVSD或HF患者的心血管死亡率，较安慰剂组降低18%（P<0.0002）。

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ACE-I降低非致死性心肌梗死风险 

    在Dagenais的研究中，ACE-I组较安慰剂组合并LVSD患者非致死性心肌梗死风险降低23%（P=0.0001），无LVSD受试者的心肌梗死风险降低18%（P=0.0001）（图2 ACE-I使非致死性心肌梗死风险降低），表明ACE-I可显著降低所有CAD患者的非致死性心肌梗死，无论其是否合并LVSD。

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ACE-I降低卒中风险

    ACE-I也可降低CAD患者致死性或非致死性卒中风险。在HOPE、EUROPA和PEACE三项研究中，ACE-I组所有卒中发生率降低23%（P=0.0004）（图3 ACE-I降低卒中的风险）。

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ACE-I降低心衰风险

    ACE-I能降低无HF或者LVSD患者因心力衰竭住院的风险。在HOPE、EUROPA和PEACE三项研究中，ACE-I组较安慰剂组因心力衰竭住院的风险降低23% (P=0.0007)。在高危患者中，ACE-I组下降34%（P<0.0001）。

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ACE-I降低血运重建的需要

    ACE-I可降低CAD患者需要进行血运重建的需要，尤其是对无LVSD患者。在HOPE、EUROPA和PEACE三项研究的随访过程中，ACE-I组6.0%患者进行CABG，较安慰剂组风险降低13%（P=0.