支架技术自1977年开始到现在，技术发展基本成熟，国内面临的问题，不是介入治疗过多，而是远远不够。首先，从人口基数来看，美国3亿人口，每年支架治疗进行几十万例；日本人口基数1亿，冠心病发病率略低于中国，但去年也进行了15万例介入治疗；中国13亿人口，去年接受介入治疗的病例仅有10万例。介入治疗在国内还有很大的发展潜力，每年30-50万例是中国应有的水平。冠心病的血运重建方面除了介入治疗之外还有搭桥手术，中国去年的搭桥手术仅做了不到6千例，按比例来说是16：1，这个比例明显高于发达国家。下一步我们要开展的工作应该是研究如何合理地应用血运重建技术，什么样的病人适合做介入，什么样的病人适合做搭桥。此次国家十一五课题中有很多包括了这方面的研究和探讨，引导动脉粥样硬化的血运重建走上正规的道路。正在进行的GRACE研究中国区包括了全国12家大型医院, ACS住院病人血运重建仅占60%多一些。应该正确评价中国介入治疗的得失，下一步需要继续推广介入治疗并进行技术培训，在准入标准上需要严格管理。 最近在ESC年会上有学者提出药物支架可能增加患者死亡率，实际上这是一个争鸣问题，但国内的部分报导却把它变成了肯定性结论。从荟萃分析来看，药物支架可能有增加死亡的趋势，但其中真正有意义的是药物支架晚期血栓问题，这才是需要我们注意的。晚期血栓形成的确切原因目前并不明确。由于药物抑制内膜增殖，支架可能没有被内皮覆盖；也有少数病人可能对药物或涂层载体过敏，或是对支架金属过敏，这些都可能引发晚期血栓形成。荟萃分析包括的8项临床试验中，不同支架的心因性死亡没有差别，增加的只是肿瘤患者的病例数，共增加了15例。在冠心病的发病人群中，年龄普遍较大，大多在60岁以上，这部分人本身就是肿瘤的高发人群，而且雷帕霉素和紫杉醇本身也是治疗肿瘤的药物，他们导致免疫抑制引起肿瘤的说法很牵强。 药物支架的应用需要权衡利弊，以前PTCA主要的风险在于斑块夹层、撕裂导致急性血管闭塞；裸金属支架的应用加大了手术安全性，使手术适应证由A型扩大到C型，但再狭窄的发生率仍然在20%-30%；药物支架使再狭窄发生率降至5%-8%，这是一种革命性的进展。国内应用药物支架的患者也存在晚期血栓形成的问题，通过随访来看，发现有贴壁不良、微小血管瘤形成，表现为炎症反应，怀疑可能与过敏反应有关，应用药物支架的患者晚期血栓的发生率在绝对值上增加了0.3%-3%。在裸支架和药物支架的选择上我们需要综合考虑得失，20%-30%的再狭窄发生率风险更大还是0.3%-3%的晚期血栓风险大。例如，对于前降支近端病变的患者，本身再狭窄发生率高、病变长，选择药物支架比较好；而对于左主干分叉病变的患者，一旦出现血栓可能发生猝死，就应该慎重选择药物支架，非药物支架可能是更合理的选择。总之，支架要根据患者的具体情况来的选择，权衡风险和获益。 回顾晚期血栓病例，大部分患者停用了抗血小板药物。意大利学者提出，植入药物支架后，应该进行长期双重抗血小板治疗，除非病人不能耐受或者医生有确切证据证实无需继续治疗，抗血小板药物都应该长期服用。而且，最近也有大规模临床试验证明，在有动脉粥样硬化的人群中，包括冠心病、心梗、卒中、外周血管病变，双重抗血小板治疗可以减少心血管事件发生率。即使对于没有植入支架的患者，双重抗血小板治疗也是有益的。建议目前应该延长抗血小板治疗至1年，然后复查冠脉造影，再决定是否停用抗血小板药物治疗。适当地延长抗血小板治疗会使患者更多获益。