《国际循环》：糖尿病被认为是冠心病等危症，而且也是PCI术后远期疗效的独立危险因素，您认为在药物洗脱支架时代，冠心病合并糖尿病患者优化治疗策略是什么？

沈卫峰教授：冠心病和糖尿病这两者的关系是非常密切的，根据美国ATPⅢ成人血脂教育计划强调，糖尿病是冠心病的等危症，两者在发病机制和处理方面都存在非常密切的关系。另外，糖尿病在冠心病患者中发病率越来越高，中国人群中糖尿病病人或者血糖异常的病人也在逐年增加，因此我们在处理冠心病病人的时候，可能要落实血糖的控制以及糖尿病的治疗。此外，糖尿病对介入治疗的疗效影响很大。糖尿病可以对血管产生损害，瑞金医院最近3年中，对糖尿病的血管生物学进行了大量的研究，包括利用鼠、大鼠、猪等动物模型进行的基础研究以及临床研究。我们发现，糖尿病可以使动物以及人的动脉内膜发生损害、血脂异常和血凝异常等，都会对冠状动脉病变产生很大影响，而且介入治疗以后也会产生同样作用。即使置入了药物洗脱支架以后，糖尿病动物或者病人动脉内膜增生程度还是比不伴有糖尿病的动物或者患者更为明显，它可能增高将来发生再狭窄、心脏事件等发生率，使长期疗效比没有糖尿病时要差。

另外，比较明确的一点是，糖尿病病人的动脉粥样硬化比较弥漫，血管比较细，因此介入治疗困难很多。对于冠心病合并糖尿病的优化治疗策略，过去国外进行过很多的临床试验，对病人的随访时间也较长，认为对冠心病合并糖尿病这种病人，可能用单纯的球囊扩张或裸支架的疗效，肯定要比冠状动脉搭桥的疗效差，因此主张采用外科搭桥治疗三支血管病变。最近药物洗脱支架出现以后，一些较零碎的报告指出，冠心病合并糖尿病的病人可以用药物洗脱支架治疗，它的疗效临床上似乎也可以接受。但是否所有的糖尿病病人都适合置入药物洗脱支架呢？目前还没有完全统一，因为从药物支架临床使用指征来看，它属于Off-lable，不属于经典指征，还是属于值得探讨的指征。但是，最近美国JACC杂志关于临床糖尿病病人的药物洗脱支架荟萃分析或者注册方面的研究说明，尽管是Off－lable，糖尿病病人用药物洗脱支架的技术还是可以应用的。当然不能说所有的糖尿病病人都可以用药物洗脱支架，我们还得根据病人的具体情况进行决定，因为相当一部分病人有多支血管病变和弥漫血管病变，还是进行外科手术疗效比较好些。对于在形成的策略方面，应用药物洗脱支架肯定比其他普通金属裸支架要好。但是，关于药物洗脱支架与冠状动脉搭桥手术的比较还有一些大规模的临床研究，像FREEDOM研究等，这些结果估计两年以后才会出来。最后，无论血运重建手术做得再成功，对所有冠心病合并糖尿病的病人，手后控制危险因素也是十分重要的，糖尿病患者血运重建术后的长期抗血小板治疗，可能要比非糖尿病患者更加强调一些。这是我们今天讲的关于斑块稳定性的问题，还有降血脂和“抗击”血糖的问题。我们还在研究的是，即使你血脂控制了，但是有一部分糖尿病病人，可能体内的蛋白质糖化或者脂质糖化以后，它的“毒性”更加强，可能要用某些药物来降低糖化的白蛋白，它的疗效可能要比普通控制血脂和血糖更有效果。以往的研究证明，糖尿病病人血管损害最主要是通过糖化蛋白质和糖化脂质的机制。我们将从分子生物学和血清学水平进一步深入研究，这样可能更好一些。第二，我们现在的药物洗脱支架都是非特异性的，它应用于所有各色各样的病人，没有针对性，所以我认为将来应该设计用于特殊的人群，相当于靶向治疗。对于冠心病合并糖尿病的病人，如果我们在原来支架的基础上，涂上一层对糖尿病的生物学特点特异性完全阻断的药物，这样会更好一点。我觉得，尽管目前PCI病人中伴20%-30%左右伴有糖尿病，但在中国这种病人的绝对数量还是很大的。我们鼓励一些厂家去设计这方面的支架，现在厂家在不同药物或不用涂层方面进行了较多的研究，但病人的特异性不够。另外，还有一些较远方面的研究：包括分子生物学、基因、血管再生和细胞再生等等，在这些领域中还有很多发展的空间。 CIT上我负责糖尿病和冠心病整个治疗的策略这个Section，主要是比较CABG和PCI，更侧重治疗， 但是综合治疗的话，还要防治并发症和研究相关机制方面的问题，更加有针对性的解决。