戴闺柱   华中科技大学同济医学院 协和医院心血管病研究所

心肌重构是心力衰竭发生发展的基本机制。神经内分泌抑制剂是治疗的基础。新指南仍然遵循这一原则。2007年中国心力衰竭指南有以下新视点：

从预防到治疗的全面概念

根据心力衰竭发展的过程，从对心力衰竭的高发危险人群，直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。

阶段A  系指对心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构异常。治疗应针对危险因素的控制，强调心力衰竭是可以预防的。例如：降低血压至目标水平， 可使心力衰竭的发生率降低50%。有多重危险因素者，可考虑应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。 

阶段B  患者已发展成器质性、结构性心脏病，但从无心力衰竭的的症状和/或体症。治疗应着重于延缓和逆转心肌重构。如ACE抑制剂、β受体阻滞剂的应用；瓣膜置换或修补术；冠状动脉血运重建术等。

阶段C  患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体症。联合应用利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂已是经典的常规治疗。为改善症状，地高辛是第4个加用的药物 。

阶段D  即难治性终末期心力衰竭需特殊干预者。控制液体潴留是治疗成功的关键。心脏移植（IB）、心室辅助装置(IIA)均可考虑。需要时可静脉滴注正性肌力药以缓解症状。此类患者对神经内分泌抑制剂的耐受性很差。

心力衰竭的药物治疗

利尿剂  新指南强调利尿剂必需最早应用。并明确应以袢利尿剂为首选。

ACE抑制剂  仍是心力衰竭治疗的基石。新指南认为：ACE抑制剂为类效应，组织亲和力并未显示差异，可以与阿司匹林合用。ACE抑制剂剂量则推荐用中等剂量或靶剂量。

β受体阻滞剂  新指南强调以下几点：① 糖尿病心力衰竭患者，β受体阻滞剂利大于弊，因而仍应应用。② 应充分认识β受体阻滞剂能显著降低猝死率41%~44%的独特之处。③在应用低或中等剂量ACE抑制剂的基础上，应及早加用β受体阻滞剂。④ 必须达到有效的β1受体阻滞。以清晨静息心率为准。⑤ 选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。结合我国国情，酒石酸美托洛尔平片（倍他乐克）也可应用。 

地高辛  可应用于利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂联用后仍有症状的患者。较重的患者，也可同时应用。

AT1受体拮抗剂（ARB）  ①不能耐受ACE抑制剂时，可代之以ARB（I A ）。② ARB也相当于ACE抑制剂，作为一线治疗也是合理的（IIa A）。

醛固酮受体拮抗剂 ( I B )  选用于中、重度心力衰竭患者 、或心肌梗死后心力衰竭患者。 新指南指出应特别警惕致命性高钾血症的危险。注意以下4点：①必需与袢利尿合用；②停用钾盐；③ACE抑制剂减量；④ 醛固酮受体拮抗剂应用小剂量。

血管扩张剂  无论是直接作用的血管扩张剂、b受体阻滞剂以及钙拮抗剂，特别是有负性肌力作用者，都不推荐应用，属禁忌。单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。

神经内分泌抑制剂的联合应用 

（1）ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂+常规治疗(I B )；
（2）2ACE抑制剂+ARB+常规治疗：仅为IIB 类 ( ACC/AHA )或IIa类（ ESC）推荐；
（3）不推荐ACE抑制剂+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者合用。

慢性心力衰竭急性加重的治疗

（1）积极控制诱发因素；
（2）维持氧饱和度在95%~98%的水平；
（3）根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性变力性药物；
（4）注意鉴别是否与β受体阻滞剂的应用相关而作出相应处理。

瓣膜性心脏病

外科治疗修复瓣膜损害是治疗的关键。有症状的重度瓣膜病变患者均需手术置换或修补瓣膜。最新的中国指南更将手术治疗扩展应用于无症状的重度瓣膜性心脏病患者。

舒张性心力衰竭（射血分数正常的心力衰竭）

新指南从临床实用角度对诊断和治疗作了阐述。诊断要点：左心腔大小、LVEF正常。治疗着重控制血压、心率和心律、应用利尿剂以缓解症状。