将血糖管理深入人“心”

——霍勇教授访谈

   《国际循环》：您在开幕词中说，这次会议在内容上、形式上都与众不同，请问作为本次会议的主席，您认为本次会议的意义何在？

    霍勇教授：大量循证依据证实，高血糖是动脉粥样硬化形成的重要的危险因素之一，这是多因素干预CVD的靶点之一。但是，对于哪些患者应该接受降糖治疗、降糖治疗的时机应如何把握、如何评估降糖治疗的风险及效益等问题，我们还需要进一步明确。今天的会议使我们更加认识到，心血管科医生应当重视对血糖的管理，而且要更细致、更科学、更全面地关注血糖管理的细节。

  《国际循环》：心血管科医生在血糖管理中担当什么角色？

    霍勇教授：对糖代谢异常的管理，心血管科医生责无旁贷。心血管科医生在重视降压、调脂治疗的同时，还要重视CVD患者的血糖管理问题。因此，我呼吁心血管科医生重视综合干预中血糖管理这一理念。

强化降糖治疗与心血管受益之追本溯源—UKPDS/DCCT之遗憾

吴永健   中国协和医科大学阜外医院

    UKPDS研究历时11年，结果显示强化降糖治疗使2型糖尿病患者的HbA1c下降0.9%，微血管病变发生风险下降25%（P=0.0099），然而，令人遗憾的是，强化治疗使心肌梗死、卒中等大血管事件有减少的趋势，但无统计学意义。UKPDS另一个重要的发现是：无论是大血管病变，还是微血管病变，其发生危险均与HbA1c水平呈连续性关系，提示强化降糖并不存在阈值，在患者能耐受的前提下，HbA1c水平低一些更好。

    DCCT研究为期10年，在1型糖尿病患者（n=1441）中探讨强化降糖治疗的效应。与UKPDS结果一致，DCCT也发现HbA1c与糖尿病微血管并发症呈线性相关。与常规组相比，强化治疗使HbA1c下降1.8%，微血管病变减少39%~76%。然而，由于随访时间较短，DCCT亦未显示血糖控制与心血管事件风险之间存在明确的因果关系。

    作为糖尿病治疗的里程碑式研究，UKPDS与DCCT研究开拓了糖尿病与CVD关系的循证之路。这两项重要的研究得出一个明确的结论：严格控制血糖能改善患者的预后。那么，将HbA1c降至正常水平是否一定会使心血管获益更多呢？为此，糖尿病学界开始了进一步的探索。

强化降糖vs.心血管受益的利弊之争：需进一步探索

潘长玉   解放军总医院

    大量流行病学证据提示，高血糖与心血管疾病独立相关。然而，控制血糖能否必然带来心血管获益，即二者之间是否存在因果关系，目前尚无来自临床干预研究的强有力的结果，还需要进一步探索。但是，我们不应放弃流行病学研究带来的启示。今年ADA年会上提出了一个重要的公式，即血糖异常+时间=并发症（dysglycemia plus time equal to complications）。我们应该把临床干预试验和流行病学观察试验结合起来，从中汲取启示——早诊断、早干预、持续干预、做好监测，这样就可能得到一个更好的结果。

强化降糖与心血管受益之世纪之争——ACCORD/ADVANCE之困惑

陈韵岱  解放军总医院

    ACCORD研究的降糖支旨在了解将2型糖尿病患者的血糖降至与非糖尿病患者同样的水平（HbA1c目标值为6.0%）后，是否可以有效减少其CVD风险。然而，就在人们对ACCORD研究充满期待时，令人意外的研究结果轰动了糖尿病学界：严格的血糖控制并未使心血管系统额外获益，两组在主要终点（CVD死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）方面无显著差异，而且，强化组的全因死亡率高于常规治疗组，强化降糖治疗由此被提前终止。分析显示，ACCORD研究的受试者病程较长（10年）、年龄较大（62岁）、基线HbA1c较高（8.3%），为CVD高危人群。另外，强化组各种药物（包括胰岛素）的使用率远高于常规组，严重低血糖发生率和体重增加情况也更显著。

    在ADVANCE研究中，强化组和常规组的HbA1c分别降至6.5%和7.3%（P<0.001），在此基础上，与常规组相比，复合终点发生风险下降10%（P=0.013）。然而，与ACCORD研究结果相似，强化降糖治疗对大血管事件的减少亦未显示统计学意义，而且在将血糖降至更低的同时，低血糖发生隐患亦有所增加。

    关于血糖控制与心血管受益之间的确切关系，期待更多的临床研究为我们提供相关证据。

    会议期间，焦点辩论“强化降糖vs.心血管受益——利大于弊？”由霍勇教授和潘长玉教授担任评委，孙宁玲教授和严晓伟教授的精彩发言将现场氛围推向高潮。

反方：弊大于利

严晓伟  北京协和医院

关于强化血糖控制与心血管受益之间的关系尚不明确

    从UKPDS到DCCT研究，从ACCORD研究、ADVANCE研究到VADT研究，结果均一致地显示——与常规治疗相比，强化降糖治疗虽然使CVD有一定程度的减少，但均无统计学意义。因此，目前尚无确切证据证实，强化降糖治疗可以改善糖尿病患者的心血管预后。

血糖控制对心血管的有益作用不及血压控制

    UKPDS显示，对于糖尿病患者，与强化降糖治疗相比，强化降压治疗对糖尿病相关终点、微血管事件、大血管事件的减少程度更为显著（表1）。ADVANCE研究也发现，与常规治疗相比，强化降糖组的冠状血管事件仅有下降趋势，并无统计学差异，而强化降压治疗的作用更加显著（组间P=0.02）。由此可见，对于糖尿病患者，与降糖治疗相比，积极控制血压显得更为重要。

强化降糖可能增加死亡风险

    在VADT研究中，低血糖是心血管事件及其死亡的重要预测因子。以色列一项8年死亡率随访研究也表明，低血糖使冠心病患者的死亡率显著增加（P<0.0001）。然而，UKPDS、DCCT研究显示，对于1型或2型糖尿病患者，强化降糖必然伴随低血糖发生率的增加。ACCORD和ADVANCE研究也观察到了这一现象。因此，对CVD患者不建议进行过度强化的血糖控制（HbA1c<6.0%）。

正方：利大于弊

孙宁玲  北京大学人民医院

已有临床研究得出心血管收益的重要启示

    UKPDS研究显示，强化组使HbA1c进一步降低1%，心肌梗死和卒中的发生风险分别下降14%和12%。STOP-NIDDM研究发现，与安慰剂组相比，阿卡波糖降低餐后血糖使症状性心肌梗死发生风险下降91%（P=0.0226），使任何心血管事件发生风险下降49%（P=0.0326）。即便是在ACCORD研究中，强化组的非致死性心肌梗死发生风险亦明显低于常规组（P=0.004）。

流行病学证据显示：血糖是CVD的重要危险因素

    早在10年前，East-West研究就揭示出——糖尿病是冠心病的等危症。瑞典数据显示，1995~2002年由CCU出院的心脏病患者中，1年内的病死率呈逐年下降趋势，但糖尿病患者的死亡率远高于非糖尿病患者。

    CVD的发生是血糖升高、血压升高、血脂失调等多种危险因素共同作用的结果，因此对糖尿病患者应进行全面综合干预。其中，血糖是CVD的重要危险因素，应当有效干预。

循证依据带来的启示

    1.低血糖是导致心血管事件最重要的原因，过快、过低地降低HbA1c将抵消降糖的获益。因此，心血管科医生应该重视血糖波动的监测。

    2.干预的时机很重要。研究证实，在糖尿病诊断之前，CVD风险就已经增加（图1）。因此，早期筛查并诊断糖尿病对于心血管预后十分关键。

    3.针对多重危险因素的全方