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经桡动脉急性冠状动脉血栓的处理

李为民 李悦 盛力 哈尔滨医科大学附属第一医院

作者:国际循环网   日期:2009/3/3 12:40:00

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经桡动脉PCI由于桡动脉细小且易痉挛,操作器械较为困难,学习过程有一定难度,特别是在急诊PCI中的应用,尚存争议。而我们经过临床应用及观察,认为其应用在急性心肌梗死急诊PCI中是安全可行的。

    经桡动脉PCI由于桡动脉细小且易痉挛,操作器械较为困难,学习过程有一定难度,特别是在急诊PCI中的应用,尚存争议。而我们经过临床应用及观察,认为其应用在急性心肌梗死急诊PCI中是安全可行的。

    经桡动脉急诊PCI过程中,无复流发生率高达10%~20%,尤其常见于富含血栓病变。一旦发生无复流,通常很难逆转,因此改善组织灌注比挽救不可逆心肌组织更为重要。要注意从造影结果中识别能引起慢血流或无复流的高危因素,其中包括:IRA参照血管直径≥4 mm、齐头断端、累积血栓长度从近段到闭塞处>5 mm、有移动血栓以及持续造影剂远端滞留者。因此根据影像特点选择合理策略显得尤为重要。Yip等指出,在粗大IRA(血管直径≥3.5 mm)并伴高血栓负荷患者中使用远端保护装置(DPD)是安全可行的,能够改善PCI术后TIMI血流和心肌Blush分级。如果血栓距血管分叉或远端吻合口(静脉桥血管病变)小于3 cm,只能选择抽吸装置,因为放置DPD空间不足。如果血栓位于冠状动脉开口,因为有血栓脱落到主动脉风险,不适宜选择血栓抽吸装置或DPD,可采用导引导管深插直接抽吸。血栓抽吸装置的选择有赖于靶血管直径和弯曲度、血栓的数量和可移动性。如存在大量可移动血栓,那么试图将滤网型DPD撤出时,可能使血栓回收不全,就要用抽吸装置。

    采用血栓抽吸导管行血栓抽吸时需注意以下要点:⑴抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸;⑵不仅在闭塞段,在其远段血管也要进行血栓抽吸;⑶血栓抽吸要有足够耐心,反复认真抽吸,可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果;⑷血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢,常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管,需在负压状态下撤出导管,用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸;⑸回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端,甚至引起其他血管栓塞;⑹撤出抽吸导管后,要回吸导引导管内血液(有时会回吸出小的气泡或血栓),避免可能出现的气体或血栓栓塞;⑺血栓抽吸后需向冠状动脉内注射硝酸甘油,解除血管痉挛。

    在经桡动脉急诊PCI时,一些细节问题可能成为影响手术成败的关键。以下问题值得关注:⑴PCI前应给予GP IIb/IIIa 受体拮抗剂;⑵IRA为新鲜软血栓时,导丝通过容易,一旦导丝通过,停止操作1分钟后,观察再灌注心律失常的发生。然后“冒烟”,判定导丝是否在真腔,并以此选择合适的球囊尺寸;⑶采用长头(long-tip)型导管,因为使用JL型导管经桡动脉入路较经股动脉入路支撑力降低60%,而采用长头型导管支撑力仅降低8%,长头型导管可形成更大的被动支撑力;⑷球囊扩张前,要进行补液,以维持正常血压,并抵消可能出现的瞬时低血压和预防再灌注心律失常的发生;⑸注意血栓移位的发生,当球囊撤出导管时,附着在球囊和推送杆上的血栓物质会脱落到其他血管,为避免此现象,要在注射造影剂之前,打开“Y”阀,使导管腔内可能存在血栓性物质的残血逆向流出;⑹球囊扩张后,必须在冠状动脉内注射硝酸甘油,以准确评价参考血管直径大小,选择合适的支架,充分覆盖病变。

    总之,只要跨越了经桡动脉PCI的学习曲线,积累了丰富的操作经验,选择正确处理策略,经桡动脉处理冠状动脉血栓是安全可行的。

版面编辑:张家程



经桡动脉PCI

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