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肾病合并高血压,治疗需谨慎

——上海华山医院林善锬教授专访

作者:国际循环网   日期:2009/9/14 15:48:00

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《国际循环》:慢性肾病患者往往合并高血压,请问对这类患者是否需要进行强化降压治疗?林善锬教授:对于慢性肾脏病患者,需要治疗其高血压,但是否强化治疗,不能一概而论。强化降压某些情况下可以带来好处,但在某些情况下可能并没有好处……

    《国际循环》:慢性肾病患者往往合并高血压,请问对这类患者是否需要进行强化降压治疗? 

     林善锬教授:对于慢性肾脏病患者,需要治疗其高血压,但是否强化治疗,不能一概而论。强化降压某些情况下可以带来好处,但在某些情况下可能并没有好处,例如,年龄较大的高血压患者,其肾脏也有病变,如果对其强化降压,血压突然下降过多,可能出现大脑、肾脏供血不足。对于这样的患者,只有在血压突然升高很多的情况下才能强化降压。一般来说,对于较年轻的患者,可以强化降压,尽量将其血压降低到要求的程度。但是每一例患者的情况可能都不同,而且每一种降压药物都有一定的副作用,这时需要权衡各方面情况的轻重缓急。除非出现高血压危象、蛋白尿在短期内升高很多,或者心力衰竭的情况时,才可以强化降压。也就是说,降压对患者可能有好处,但是也可能出现副作用。所以,强化降压需要恰到好处,针对具体情况具体分析,即采取个体化治疗方案。 

    《国际循环》:在高血压方面难治性高血压是大家比较关注的话题,那么,对于维持性血液透析患者的难治性高血压,请问您是否有一些较好的经验跟大家分享?
 
    林善锬教授:血液透析患者的血压确实很难控制,其中的确有一部分患者的血压很难降下来。对于这样的病例,首先要测量其干体重。那怎么知道他的干体重呢?主要有两种办法。一种方法是根据患者没有患病时的体重判断,但是大部分患者患病前没有测量体重。另一种方法是根据现在的体重,计算出干体重。当然还有其他一些评估方法,可能不是很准确。第二是患者的用药,用什么种类的降压药物,看情况而定。有些药物降压固然快,但作用太快也会有问题。另外,透析时同时应用一些药物,例如促红细胞生成素的用量过大,血压也不易降下来。特别是一些患者全身的血管都有钙化,血管不容易放松即便已用多种药物依然无法降压。从理论上讲,还有一些治疗方法可以使血压下降,例如甲状旁腺切除等,是较为常用的方法,但是这种情况比较少见。第三,需要尽量限制钠盐摄入。总而言之,在不进行透析的时候,可以推荐使用利尿剂,但是对于透析患者,很多利尿剂无法到达肾脏发挥作用。 

    《国际循环》:糖尿病肾病患者开始透析时会不会出现血糖逐渐降低、胰岛素用量逐渐减少的情况?这时是否可以改用口服降糖药? 

    林善锬教授:在肾功能不断减退的情况下,患者的糖尿病病情会有所减轻。因为在体内60%~75%的胰岛素经过肾脏降解,肾功能不断减退,被肾脏降解的胰岛素减少,胰岛素留在血液中的时间延长,所以,肾功能不全时,患者的病情反而有所减轻。另外,腹膜透析以后,很多患者出现血糖问题。这是因为注入大量葡萄糖,可以通过各种各样的机制使组织对胰岛素产生抵抗。肾功能下降到一定程度时,一些口服降糖药特别二甲胍类便不能使用。

    《国际循环》:胆固醇水平异常是心血管疾病的常见危险因素,有些研究发现,胆固醇水平与血液透析以及腹膜透析患者的死亡呈负相关,对于这个问题,请问您有什么评论? 

     林善锬教授:我们知道,胆固醇是细胞膜的一种组成成分。在血液透析过程中,有很多因素能使胆固醇水平增高,这时很难控制胆固醇水平。腹膜透析过程中可能主要是甘油三酯水平增高,而不是胆固醇水平增高。而且血液透析在不同时期的情况也不一样,血液透析过程中更多出现的是载脂蛋白水平异常,如高密度脂蛋白胆固醇水平降低。至于胆固醇水平高,透析的效果就好,这种说法可能更多是代表营养情况不同的背景,不能一概而论,而是要看具体情况。糖尿病肾病患者在透析过程中的胆固醇水平特别同时甘油三脂很高,个人认为这种情况不好,因为这表示患者的糖代谢很差。 

    《国际循环》:请您给大家简单介绍高血压的肾脏基础方面的内容。 

    林善锬教授:之前,原发性高血压的病因不明确,现在我们知道这种类型的高血压主要是由肾病、肾血管硬化等导致的。与国内情况不同的是,在国外,原发性高血压患者是在肾脏科医生那里诊治的。因为原发性高血压的发生与肾脏对钠盐代谢不正常有关,钠盐代谢不正常使身体产生一些不好的物质,这些物质使血压升高,同时又使血液发生流变学改变,而后又刺激血管产生变化导致氧化应激生成,炎症反应加剧,使血管发生器质性改变,从而高血压得以持久升高。对于肾脏,这些分子在使肾脏产生炎症改变的同时可以影响肾脏血管的改变,而肾脏的自我调节能力很差,从而导致蛋白尿出现,以及肾脏功能下降。所以说,原发性高血压基本上是属于肾脏疾病。

 

版面编辑:李雅峰



肾病高血压强化降压糖尿病

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