Appropriateness of Diagnostic Management and Outcomes of Suspected Pulmonary Embolism.

背景：国际治疗指南中包括了一些比较可信的肺栓塞诊断措施，但对于指南中的内容在常规医疗工作中的实施情况却知晓甚少。 目的：评价对可疑肺栓塞患者实施诊断性治疗的可行性，以及诊断标准和疾病预后之间的关系。 设计：为期3个月的前瞻性队列研究。 定位：法国和比利时的116个急诊科。 患者：连续收集的1529位可疑肺栓塞的门诊病人。 评估：国际治疗指南中肺栓塞诊断标准的可行性；随访过程中血栓栓塞事件的发生率。 结果：诊断性治疗对662（43％）位患者是不可行的：429位患者中36位（8％）已被确诊位肺栓塞的患者以及1100位患者中626位（57％）已明确排除肺栓塞的患者均未纳入该项研究。诊断性治疗不可行的独立危险因素为：年龄大于75岁（校正后的比值比,2.27 [95％可信区间，1.48-3.47]），已知的心力衰竭（比值比，1.53[95％可信区间,1.11-2.12]），慢性肺疾病（比值比，1.39[95％可信区间,1.00-1.94]），怀孕及近期怀孕过（比值比，5.92[95％可信区间,1.81-19.30]），正接受抗凝治疗(比值比，4.57[95％可信区间,2.51-8.31])，急诊科缺乏肺栓塞的书面诊断规则及临床可能性评分（比值比, 2.54 [95％可信区间, 1.51 to 4.28]）。在不接受抗凝治疗的患者当中，有44位在随访期间发生血栓栓塞事件：418位患者中有5位（1.2％）接受该治疗是恰当的，而506位患者中39位接受该治疗是不可行的（绝对危险差异，6.5个百分点[95%可信区间，4.0-9.1个百分点]；P<0.001）。该诊断性治疗的不可行性与血栓栓塞的发生独立相关（校正后比值比，4.29[95%可信区间，1.45-12.70]）。 缺点：本研究未对过度诊断的危险性进行评估，而仅仅是一项观察性研究。 结论：国际指南中未提及的对可疑肺栓塞患者的诊断性治疗在实际工作中时常发生，并且对患者是有害的。该诊断性治疗不可行的一些危险因素的发现对今后的治疗干预是十分有用的。

专家评论（王辰、翟振国 教授）： 近年来大量的高质量文献支持在诊断肺栓塞的过程中应遵循指南进行。指南中强调综合运用无创手段和多种指标，制定书面化诊断标准，确定危险分层和临床可能性评估具有重要价值，有助于减少在肺栓塞的诊断过程中存在的过诊和漏诊问题。 临床实践中突出的问题是诊断时遵循指南，除外诊断时则不遵循指南。文章作者对疑诊肺栓塞的急诊患者的诊断决策进行了比较分析，发现在诊断肺栓塞的过程中，92%的患者符合诊断标准，在排除肺栓塞的过程中，只有43%的患者是按照诊断标准进行的，不恰当的诊断和3个月随访血栓栓塞事件的发生显著相关。不能遵循指南进行诊断肺栓塞具有严重的后果，在排除诊断的过程中经常会出现不恰当的处理措施。出现以上这些情况的因素主要包括：高龄，基础心脏疾病，慢性肺病，近期妊娠，抗凝治疗，缺乏诊断设备和规范等。临床上不规范诊治与规范诊治，均有相应后果发生。前瞻性研究和长期随访有助于评价诊断措施是否恰当。 指南的结论多来源于循证医学研究，但如何将循证医学结论转化为临床实践是一个非常重要的问题。另一方面，专家在制定指南时应注意临床工作中存在许多特殊情况，这些情况经常会影响医生的决策。临床医生在诊断过程中应遵循指南，同时综合分析各种临床情况，分析其内在联系，以规范的思维指导肺栓塞的临床诊治。