临床资料： 患者，男性，59 岁; 因“急性广泛前壁＋下壁心梗”于2005 年9 月19 日入院。 05 年9 月22 日行CAG：左前降支中段完全阻塞（图1：LAD中段闭塞 ）于前降支中段植入Driver 3.0*24mm支架。（图2：LAD中段植入Driver 3.0*24mm） （图3：支架植入后 ）。术后二周患者再发胸痛入院， ● 心电图示：胸前导联ST 抬高； ● TNT : 0.41 ng / ml。 予加强抗小板方案：阿司匹林十波力维＋培达三联治疗，皮下低分子肝素，他汀类等治疗，并于10 月9 日复查造影示左前降支支架处血栓形成并闭塞（图4：LAD支架处血栓形成并闭塞 ），以Ryjin 3.0*20mm球囊反复扩张（图5：以Ryjin3.0*20mm球囊反复PTCA；），恢复血流TIMI3级，术后予欣维宁静推＋静滴维持48 小时；．患者仍反复有胸痛，并于10月18日晨加剧，呈持续性， ● EKG 示：Ⅲ导联T 波转为倒置； ● 即时复查CAG：原支架近端处再次血栓形成（图6：原支架近端再次血栓形成；）， ● 即PTCA后行IVUS检查：示支架近端边缘处血肿（图7：IVUS检查示支架近端边缘血肿（箭头处为破口）），故PTCA后于原支架近端覆盖Firebird3.5*18mm支架,并以Quantum3.5*15mm球囊高压后扩张（图8，图9，图10）（图8：原支架近端覆盖Firebird3.5*18mm支架；） （图9：以Quantum3.5*15mm球囊高压后扩张 ） （图10：最终结果）。术后继以欣维宁静滴维持，并以强化抗血小板、抗凝治疗，术后患者症状减轻，二周后出院。出院半年内，电话随访无胸痛发作。 讨论： （一）支架后血栓的概念及分类 概念 1 明确的支架血栓形成，即经冠脉造影证实者；2 可能的支架血栓形成，即虽未经造影证实，但临床资料高度怀疑者。 分类 1 早期血栓形成：( l ）急性：术后24 小时内发生者；( 2 ）亚急性：24 小时后至1 月内发生者；2 晚期：超过1 月者。 （二）临床表现 类似于其他器械操作后所致的急性闭塞；取决于患者支架术前的临床情况（是否为心肌梗死），病变的部位，以及是否导致靶血管的完全闭塞。可从无明显症状至心脏性捧死：而原为慢性闭塞性病变者，临床上可以没有症状；累及左主干病变及大血管近端，则可能表现为心脏性捧死、心源性休克及难治性室性心律失常；大多数的闭塞性血栓形成表现为急性ST 段抬高或不抬高型心肌梗死； 非完全闭塞性者可表现为不稳定型心绞痛或急性冠脉综合征。 （三）IVUS 检查的重要性 1. 了解靶病变的情况：支架是否释放理想；支架前后节段是否存在血栓、夹层； 是否为内膜组织突入管腔等因素； 2. 分析血栓形成的原因，决定进一步应采取的措施 (四) 处理建议 1．介入处理: ●一旦疑及血栓形成，行冠脉造影以证实； ●血运重建治疗：反复球囊扩张或支架植入； ●取栓术； 2. 加强药物治疗 ●糖蛋白ПbШa 受体拮抗剂的应用； ●强化(三联)抗血小板治疗方案； ●加强抗凝 3. 紧急冠脉搭桥术一一顽固性的难治性支架内血栓形成。 介入治疗时需注意避免导丝从支架与血管壁间穿行，可因球囊扩张而导致支架变形、栓塞及血栓形成，而球囊通过时阻力增加是重要的信号。可采用软导丝并将导丝头部塑型成大J 形以避免其发生。 （五）预后 死亡率为7 ％一19 %；心肌梗死率为57 ％一85 %；紧急冠脉搭桥率为30 ％-44 % （六）预防 支架术后血栓形成的重点在于预防。而其关键则在于： 1 支架的理想释放技术； 2 合理的抗血小板药物方案及疗程

(上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 何奔)