患者男性，74岁，因发作性心前区疼痛31年，再发3小时入院。1975年曾患“急性正后壁心肌梗死”，经保守治疗痊愈。2003年3月因胸痛发作入我院，行冠脉造影示左主干（LM）70%狭窄，左前降支（LAD）近段99%狭窄，于LM植入3.5×13mm普通金属支架1枚，LAD近段植入2.75×18mm雷帕霉素洗脱支架（CYPHER）1枚。同年5月复查冠脉造影示LM原支架内50%狭窄，植入 紫杉醇洗脱支架（TAXUS）1枚。2003年10月因复查造影CYPHER支架内再狭窄于LAD口部及近、中段分别植入3.5×12mm，3.0×24mm，2.75×32mm TAXUS支架共3枚。2004年12月复查造影示LM及LAD原支架内无再狭窄，左回旋支（LCX）口部新生病变80%狭窄，植入3.0×18mm CYPHER支架1枚，造影结果满意（图1 2004年12月31日LCX口部PCI后即刻冠脉造影示LM、LAD及LCX无明显狭窄，血流TIMI 3级）。出院后每日口服阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg共16个月。于2006年4月6日停服氯吡格雷，继续服阿司匹林，1周后因剧烈胸痛3 h不缓解入院。无糖尿病、高血压及其他病史。入院查体：神志淡漠，心率55次/分，血压82/41mmHg，两肺湿罗音。心电图示II 度II型房室传导阻滞。急诊行冠脉造影示原LM支架内无再狭窄，LAD口部100%闭塞伴血栓影像，血流TIMI 0级；LCX口部亦可见血栓影像，血流TIMI 3级（图2 2006年4月13日冠脉造影示LAD支架内巨大血栓影像，近段以下血流消失；LCX血流TIMI 3级，近段支架内可见点状血栓影像）。诊断：急性非ST段抬高心肌梗死，急性左心衰并心源性休克，在IABP和临时起搏保护下成功完成急诊PTCA，恢复TIMI 3级血流。 讨论：药物洗脱支架（DES）近年在临床得到广泛应用，其减少支架内再狭窄及靶血管血运重建的疗效已被公认，但由于目前大部分市售DES在抑制新生内膜增生同时也抑制靶病变部位的内皮化，因此有报道称其支架内迟发性血栓（>1个月）的发生率较普通金属支架有增高趋势。近年发表的欧美相关临床指南均主张在DES术后行长期强化抗血小板治疗，即联合应用阿司匹林和氯吡格雷9~12个月，以降低DES术后血栓风险，但是否需要更长时间的氯吡格雷治疗目前还有争论。病理研究表明，即使DES置入1年以后，支架段血管仍未完全内皮化，内皮细胞之间连接不良，并有血小板聚集和小血栓形成。本例于DES植入术后16个月发生支架内迟发性血栓，而停用氯吡格雷可能是导致血栓发生的直接原因，有个案报道称即使在DES术后2年以上停氯吡格雷，仍可发生支架内迟发性血栓，提示对于接受DES治疗的部分病人，迟发性血栓的风险长期存在，需要接受1年以上氯吡格雷治疗，对LM行DES治疗术后需要接受2年以上甚至终生的氯吡格雷治疗。支架内迟发性血栓发生往往引起急性心肌梗死和猝死，起病急，病情多较凶险，死亡率高。本例的成功救治经验表明，在有效的循环支持下积极行早期急诊PTCA是目前治疗迟发性血栓最有效的方法。

(沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科   韩雅玲  李 毅)

专家简介： 韩雅玲 副院长兼全军心血管病研究所所长，心内科主任。医学博士，博士及博士后导师。主任医师，专业技术少将。兼任全军医学科技委员会常委、全军心血管内科专业委员会主任委员，沈阳军区医学科委会副主任委员，辽宁省心血管内科专业委员会副主任委员，中华医学会第23届理事会理事等学术职务。并兼任《解放军医学杂志》、《中国实用内科杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中华医学杂志》等19种学术刊物编委。