Management of venous thromboembolism in the elderly

本综述中作者讨论了口服和肠外给药的抗凝剂在老年静脉血栓栓塞（VTE）患者的预防和治疗上的应用。由于老年人群随着年龄的增大存在多种可以升高VTE和出血危险性的危险因素以及合并症，因此在用于预防和治疗VTE的抗凝剂的选择上非常复杂。年龄本身就是血栓栓塞的一个独立危险因素。老年人群的VTE常被漏诊，即使得到诊断常规的预防措施也常常达不到其危险因素要求的相应水平。尽管高危患者在接受恰当的抗凝治疗后可以减少VTE的风险，但学者们越来越关注对于有多重危险因素的患者群体应如何使用抗凝剂。由于老年患者的肾脏清除率下降且容易对口服抗凝药过敏，因此老年患者的抗凝治疗中常常出现抗凝过度的情况，增加老年人出血的危险。虽然抗凝治疗引起的出血是老年患者中存在的严重问题之一，但这一问题的严重性往往被过度强调了。毕竟抗凝治疗对这类患者群体仍具有明显的治疗价值。骨科手术术后预防VTE以及长期治疗VTE目前仍使用华法林，普通肝素和低分子量肝素（LMWHs）对VTE也有很好的安全性和有效性，研究表明在VTE的初始和长期治疗中这两种药物与华法林效力相当。与皮下每天给药一次的普通肝素相比，低分子量肝素的优势在于不需要对药物的抗凝效果进行实验室监测，因此很方便门诊使用。其他对这类患者人群有潜在效果的药物还有磺达肝癸钠，但该药物在老年患者中使用的临床经验还不足。

周玉杰教授点评：静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism, VTE）包括深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。临床流行病学的研究发现：高龄是预测患者发生VTE的独立危险因素，VTE的发生率随着年龄的增长表现出明显增高的趋势；同时VTE和PE作为老年患者的常见疾病，具有较高的致死率，而且临床漏诊率较高，因此被称为老年患者的“隐形杀手”，尤其是对于长期卧床、心功能不全、外科手术、慢性呼吸衰竭以及感染性疾病的老年患者更容易发生VTE，对于这部分高危的老年患者，进行适度的抗凝治疗能够明显地降低VTE的发生率，进而使患者明显获益。
目前华法令、肝素和低分子肝素仍是预防VTE的常用药物，其中华法令适用于患者的长期抗凝治疗，肝素和低分子肝素（LMWH）目前主要用于短期的抗凝治疗，相比于普通肝素， LMWH具有使用简便、无需实验室监测等优点。由于受到肾小球滤过率降低、抗凝药物敏感性增高等因素的影响，老年患者的抗凝治疗容易出现抗凝过度引发出血的问题，从而在实际工作中限制了老年高危VTE患者接受正规的抗凝治疗，但权衡利弊后发现：高危老年患者接受抗凝治疗的获益程度要明显高于其带来的出血风险，因此建议对于老年高危患者还是应进行正规、适度地抗凝治疗以预防VTE的发生。同时，由于VTE极大地威胁着老年患者的生命健康，我们应充分重视对于高危患者的早期识别，对于老年高危VTE患者的抗凝治疗刻不容缓！