Thromboembolism after total hip arthroplasty

目的 全髋关节置换术后静脉血栓栓塞仍是最常见的并发症之一。目前对于哪种预防治疗最为有效和安全仍存在争议。另外，因为在临床事件中有症状的临床事件发生率很低，很多骨科医生对此缺乏关注。不过，该病仍是选择性髋关节置换术后造成死亡的潜在因素之一。本文旨在研究血栓栓塞预防药物的药理学数据。 近期发现 大多数美国骨科医生已经把常规预防作为标准。最为有效的方案由美国胸科医生指南制定，包括校正剂量的华法令、低分子量肝素和Xa 因子抑制剂。现在有越来越多的临床数据表明预防性治疗应该延长到手术后3-4周。新的药物剂型如口服凝血酶抑制剂可成为另一种选择，特别是在目前推崇缩短住院天数的情况下。 总结 对于骨科医生而言，认识到全髋关节置换术后静脉血栓栓塞具有极其的重要性。现有的预防方案已经有效地降低了血管超声发现的或临床发现的血栓栓塞事件。

专家点评（吕厚山 关振鹏 教授）：

目前，对于人工全髋关节置换术后常规进行静脉血栓栓塞症进行预防已成为国内外骨科专家的共识，2005年中华医学会骨科学分会起草的《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》对此也进行了详细的描述及建议即“骨科大手术”（人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等）后应常规进行抗凝预防DVT。
由于人工关节置换术后DVT的自然病程，其发生时间及发生部位，在人工全膝关节置换术和人工全髋关节置换术有很大的不同。其中人工全膝关节置换术后3个月内诊断的症状性DVT中有90%发生在术后21天之内，而人工全髋关节置换术后发生症状性DVT的时间则要延长到术后60天内。同时近几年的临床研究也显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。这在2004年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》上已有详细的描述。
因此这就要求目前的抗凝药在使用时既要能方便地长期使用，也要在长期使用时保证安全。目前临床上使用的抗凝药物还不太符合上述条件，其中维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）为口服用药，也能长期有效预防 VTE，但出血危险较高，需要常规监测，非常不便；而低分子肝素和戊聚糖（近几年才在国外上市的选择性抑制凝血因子Xa的合成药，国内刚通过临床试验，还没有上市）需要进行皮下注射，患者出院回家后使用非常不便。
因此，正如该文中所提，目前一些新的口服抗凝药刚刚上市或正在进行临床试验阶段，如直接抑制凝血酶的阿加曲班和直接抑制Xa因子的BAY 59-7939等，这些药的优势在于其可以口服的同时又具有安全性，可以在术后长时间应用，不用像华法林一样需每周采血监测凝血酶原时间，因此具有广泛的应用前景。
对于我们骨科医生目前而言，选择什么样的抗凝药并不重要，重要的是要转换观念，认识到人工全髋关节置换术后发生DVT的普遍性及严重性，提高对DVT进行预防的意识，才是我们从这篇文章中应该要学到精髓所在。