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老年心梗患者急诊PCI后胸痛误诊一例

作者:  马剑英复旦大学附属中山医院   日期:2010/1/19 10:28:00

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患者2月前无明显诱因下突发剧烈胸痛,向背部放射,伴冷汗、恶心,持续不缓解,心电图示:Ⅱ、III、avF导联ST段弓背向上抬高,诊为“急性下壁心梗”。急诊行冠造示右冠远段100%闭塞,回旋支中段40%狭窄,前降支中段70%狭窄,左室间隔支开口70%狭窄。在右冠远段植入一枚支架,术后予降压、调脂、抗凝、扩血管治疗。起病以来,饮食、睡眠尚可,二便正常,体重变化不明显。

    术后第一天
    9am:晨拔鞘管时诉恶心、出冷汗,测BP 115/60mmHg,HR 70bpm,无面色苍白,神志清楚,后自行缓解,现略感胸闷,无胸痛。查体:神志清,双肺听诊呼吸音清。心率70次/分,律齐。腹部无殊,右侧腹股沟穿刺处无渗血渗液。拔鞘后左下肢制动24小时。

    10am:诉恶心、手心出汗,无胸闷、胸痛、头晕。查体:神清,测BP 85/70mmHg,HR 54bpm,律齐,双肺听诊无殊,腹软无压痛,腰背部无疼痛,右侧腹股沟穿刺处无渗血渗液。考虑迷走反射,予NS 500ml静滴,阿托品5mg静推。复测BP 110/70mmHg,HR 70bpm,患者诉胸闷、剑突下不适,急查心电图,与前比较未见ST-T段动态改变,予消心痛一粒舌下含服,奥克40mg静推,患者胸闷、剑突下不适缓解。

    术后第二天
    8am:诉胸闷不适,无明显胸痛,伴出汗、面色苍白,查体:神志清,脉搏较弱,BP 140/75mmHg,HR 90bpm,心肺听诊无殊。急查心电图提示II、III、aVF、V1-V4导联ST段抬高,aVL导联ST段压低>1mm。予心电监护、吸氧,急查心肌酶、cTnT正常范围内,予消心痛5mg 舌下含服,硝酸甘油20mg+5%GS 500ml静滴,欣维宁10ml静推+90ml静滴。患者胸闷未缓解,再次复查心电图提示窦速、抬高ST段有回落但未恢复至基线,心电监护可见室性早搏。考虑患者急性下壁再梗、前壁心梗,亚急性支架内血栓形成可能,联系心导管室拟行急诊冠脉造影术,并告知患者家属患者目前病情危重。


    遂至导管室,穿刺右侧桡动脉,行冠脉造影见:左主干未见明显狭窄;左前降支近中段原植入支架内未见明显血栓形成,中远段管壁不规则,第一对角支细小开口狭窄80%;左回旋支血管迂曲,中远段狭窄40%。右冠中段管壁不规则,远段原植入支架内未见明显内膜增生,左室后支和后降支未见明显狭窄。手术成功,拔鞘,以桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺处,术中用肝素2500U,术后转至心监。

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版面编辑:李雅峰



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