ACEI与心肾双向保护

ACEI心血管保护和肾脏保护作用明确

    过去30年里，常用降压药物中，ACEI的心血管保护作用已经得到充分证实和广泛认可。从心血管危险因素到心肌梗死直至心力衰竭和死亡，ACEI在整个心血管事件链的不同环节上均具有雄厚的循证医学证据，其中包括很多著名的大规模临床研究，奠定了ACEI在血压控制和心血管保护方面的重要地位。而在原发性肾病方面，AIPRI、BENEDICT、Micro HOPE、REIN和ESBARI等一系列临床研究证实了ACEI对肾病不同环节和不同疾病阶段均具有保护作用。既然ACEI在心血管保护和肾脏保护上都有显著效果，那么它能否起到心肾双向保护作用呢？ 

    在心肾双向保护中有两个重要方面需要证实：第一，具有心血管保护作用的药物对心血管高危伴有肾功能减退的患者是否依然有效？即肾功能是否影响原治疗方案的有效性？第二，在减少心脑血管事件同时是否减少肾脏事件或肾病进展。只有两方面都具备才能实现心肾的双向保护。

ACEI对肾功能减退的心血管高危患者亦具有心血管保护作用 

    HOPE研究显示，ACEI使高血压患者的心血管联合终点降低22%（P<0.001），心血管死亡、心肌梗死、卒中及全因死亡率等均显著降低，证实了ACEI的心血管保护作用。该研究的分课题将980例早期肾功能不全（血清肌酐≥124 mmol/L）患者和8307例肾功能正常（血清肌酐<124 mmol/L）患者进行比较发现，肾功能减退患者主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率显著升高；但无论肾功能是否减退，ACEI治疗均降低主要终点发生率，且程度相当；甚至在心血管死亡、全因死亡和因心力衰竭住院的降低上相对肾功能正常的患者有更显著的趋势（表1）。

ACEI减少心脑血管事件同时减少肾病进展

    ACCOMPLISH研究中贝那普利（洛汀新ǎ┇氨氯地平使由心血管死亡和心血管事件组成的主要终点降低20%（P<0.001），证实了该治疗方案显著的心血管保护作用。在预先确定的和扩展的肾脏终点上，贝那普利+氨氯地平有减少肾病进展的趋势（RR=0.69，P=0.095），使肾病进展加心血管死亡率联合终点显著降低（RR=0.77，P =0.018）（图2）。该研究显示了贝那普利+氨氯地平的心肾双向保护作用，提示以贝那普利为基础的联合治疗是双向保护的重要研究方向；并为将来的临床研究带来启示，提示可以将心血管终点和肾脏终点联合起来作为主要终点，这在美国一项新近开展的研究中已经有所体现。

ACEI心肾双向保护作用机制

    肾素-血管紧张素系统（RAS）激活可产生多种生物学效应，在促使心脏、血管肥大和纤维化，及导致血管收缩、炎症和氧化等作用同时，也促使肾小球血管收缩、纤维化和炎症的发生。因此RAS系统激活所致炎症和重构效应是心血管系统疾病和肾脏疾病发生的共同环节。而ACEI通过抑制血管紧张素转换酶阻止血管紧张素Ⅰ向RAS系统重要的活性物质血管紧张素Ⅱ的转化，阻断RAS系统的关键环节，抑制其生物学效应，从而发挥其心肾双向保护作用。 

    小结 心脏疾病和肾脏疾病之间存在着密切联系，心肾双向保护是重要的临床实践问题，是心血管高危患者治疗的一个重要目标，与临床结果息息相关，其有关研究还在不断进展中。目前的循证医学证据显示，ACEI在心血管高危患者中具有心肾双向保护作用，其中贝那普利因在血浆和组织中的ACE亲和力最高，是心血管高危患者优选的治疗药物。