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[GWICC2012]循证视角探索PCI围术期他汀治疗临床获益

作者:  陈韵岱   日期:2012/12/10 11:41:28

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研究显示,我国接受血运重建(包括经皮冠状动脉介入治疗[PCI]和冠状动脉旁路移植术[CABG])的冠心病(CHD)患者超过10%在术后1.5年发生主要不良心血管事件(MACE)。手术对斑块的挤压、促凝组织的暴露、置入的支架以及术后基础疾病进展、PCI局部病变再狭窄等等因素都会促进血栓的形成,引发MACE。

  陈韵岱  解放军总医院
  研究显示,我国接受血运重建(包括经皮冠状动脉介入治疗[PCI]和冠状动脉旁路移植术[CABG])的冠心病(CHD)患者超过10%在术后1.5年发生主要不良心血管事件(MACE)。手术对斑块的挤压、促凝组织的暴露、置入的支架以及术后基础疾病进展、PCI局部病变再狭窄等等因素都会促进血栓的形成,引发MACE。由此可见,单纯接受PCI手术的患者心血管风险仍然高于正常人群。CHD患者即便接受PCI治疗也不能一劳永逸。对此,2009中国PCI指南明确指出,合理应用抗血小板、抗凝、他汀、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物能降低PCI围术期和术后长期MACE风险,这对改善患者预后具有重要意义。PCI患者围术期药物治疗至关重要,他汀作为其中的重要一环,多项临床研究证实,他汀除了能改善血脂谱外,还能给围术期的患者带来更多获益。
  循证获益推动指南更新
  PCI围术期心肌梗死(MI)和术后MACE是影响换证预后的重要危险因素。研究表明术前和术后强化他汀治疗均可显著减少围术期MACE发生率,他汀不仅能降低血脂,降低CHD患者临床事件,还可以稳定斑块、改善患者近远期预后,他汀治疗贯穿了从CHD一级预防到二级预防的全程。
  证实他汀丰富的获益证据推动了指南的更新。2010年欧洲心脏病学学会/欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)心肌血运重建指南CHD二级预防推荐,高风险人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<70 mg/dl,2011年ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)指南推荐,无论胆固醇水平如何,所有NSTE-ACS患者入院后应早期启动他汀治疗(除外禁忌证)。2011年ESC/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)脂质异常管理指南推荐,ACS患者入院后尽早启动大剂量他汀治疗;对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者,应考虑给予较低剂量;PCI术前应考虑高剂量他汀作为常规治疗,即使患者术前已接受了长期他汀治疗。ACS/PCI患者均属于极高危人群,需要将LDL-C降低至1.8 mmol/L,和/或较基线下降50%。
  多项临床研究提示,围术期早期大剂量启动他汀治疗,临床获益更多。循证推动指南,指南指导实践,加强他汀规范治疗,使更多患者获益势在必行。
  PCI术前长期他汀治疗,减少围术期心肌梗死(MI)发生
  NAPLESⅠ研究证实了PCI术前长期他汀治疗带来的临床获益。他汀治疗组PCI术前加用他汀3~31天,结果显示,与常规治疗组相比,他汀治疗组围术期心肌损伤标志物--肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)显著降低。该研究提示,PCI术前长期他汀治疗能减少患者围术期MI发生。
  PCI术前单次高负荷他汀治疗,减少围术期MI发生
  NAPLESⅡ研究则证实了术前单次强化他汀治疗的获益。该研究中,他汀治疗组术前24 h给予阿托伐他汀80 mg,对照组无他汀治疗,所有患者术后都给予阿托伐他汀20 mg/d治疗。评估两组患者术前与术后6 h、12 h的CK-MB和cTnI水平。结果显示,术前负荷剂量他汀治疗患者心肌损伤发生率显著降低。
  土耳其的一项前瞻性、随机对照研究观察了PCI术前单次负荷剂量瑞舒伐他汀对围术期心肌损伤的影响,同样证实了他汀单次负荷剂量的作用。研究纳入299例稳定型心绞痛患者并随机分为他汀强化治疗组(术前24 h给予瑞舒伐他汀40 mg单次负荷剂量)与无他汀治疗对照组,比较两组术后12 h的CK-MB和cTnI水平。结果显示,术前负荷剂量瑞舒伐他汀治疗,患者心肌损伤的发生率显著降低。PCI术前单次高负荷他汀治疗能减少围术期心肌梗死发生。
  PCI患者他汀序贯治疗,减少围术期MI发生和30天、12个月MACE
  ROMAⅠ是一项评价瑞舒伐他汀序贯治疗的前瞻性、随机对照研究。入组患者被随机分为他汀治疗组(术前24 h单次瑞舒伐他汀40 mg+标准治疗)和对照组(标准治疗)。结果显示,与对照组相比,他汀在PCI术后12 h和24 h CK-MB>3×ULN发生率显著降低,他汀治疗组30天和12个月累计MACE发生率也显著降低。
  ROMEⅡ研究进一步证实了他汀的序贯治疗作用,并比较了瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的差异。结果显示,与对照组相比,在12 h与24 h,他汀治疗组心肌损伤的发生率都显著降低,6个月无事件生存率显著升高,且两组间没有差异。
  韩国研究显示,瑞舒伐他汀能显著降低拟行PCI非ST段抬高MI(NSTEMI)患者30天心肌受损、围术期MI和MACE发生,且显著降低12个月MACE(P=0.002)。单变量多元分析显示,PCI术前大剂量瑞舒伐他汀序贯治疗是降低术后12个月MACE风险的独立预测因子。
  中国一项前瞻性、随机对照研究将入组拟行PCI的NSTEMI女性患者随机分为瑞舒伐他汀治疗组(造影前12 h 20 mg+PCI术前2 h 10 mg)和对照组(安慰剂治疗)。两组患者术后均给予瑞舒伐他汀10 mg/d治疗1年。结果显示,即便是较低剂量的20 mg瑞舒伐他汀仍能显著降低中国人群围术期MI及6个月的MACE发生率(P=0.014)(图1)。该研究提供了中国PCI患者瑞舒伐他汀序贯治疗的证据。

 


  他汀的调脂外作用及其机制探讨
  多项临床研究,如4S研究、CARE研究、LIPID研究、WOSCOPS研究、AFCAPS/TexCAPS研究、HPS研究和ASCOT-LLA研究等都证实,他汀通过抑制胆固醇合成途径上的关键酶--羟甲基戎二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶降低胆固醇以及降脂带来的CHD一级、二级预防的获益。但其实,他汀类药物除能够减少胆固醇合成发挥降脂作用外;同时亦能减少胆固醇合成途径上生成的另一个重要产物--香叶酰焦磷酸的合成,从而发挥降脂外作用。
  香叶酰焦磷酸参与蛋白质转录后修饰,使蛋白质发生异戊二烯化,从而激活一系列蛋白质,其中重要的有Rho蛋白、Rac蛋白和Cdc蛋白等。这三个蛋白过度激活后会产生不良效应。Rho蛋白激活可导致内皮功能障碍、冠状动脉血管痉挛、内膜过度增生和动脉粥样硬化等效应(图2)。Rac蛋白激活促进细胞骨架重构且增加氧自由基产生;Cdc蛋白可激活细胞突起的产生。

 


  他汀类药物通过作用于HMG-CoA还原酶,减少了香叶酰焦磷酸的生成,抑制了其下游效应而发挥其潜在的多效性作用,为他汀丰富的降脂外作用机制提供了基础,多效性作用同时也是他汀快速临床获益的机制所在。他汀降脂和降脂外效应均可能取决于他汀对HMG-GoA还原酶的抑制能力。这也与当今临床提倡使用强效他汀的理念不谋而合。

版面编辑:赵书芳



PCI心肌梗死他汀治疗

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