叶平 解放军总医院
经典血脂水平测定主要包括总胆固醇(TC)、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及计算非HDL-C,并已被广泛用于血脂异常诊断、心血管风险评估、降脂治疗的疗效评估等。近年研究也显示,LDL和HDL的亚组分水平以及颗粒大小与动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险有关,其他脂蛋白如载脂蛋白B(apo B)、载脂蛋白A-1 (apo A-1)和脂蛋白(a)[Lp(a)]等在ASCVD的发生发展过程中也发挥一定作用。作为临床应用指标,目前需要在有效性和经济学方面予以客观评价。
① LDL和HDL各亚组分颗粒大小及数目可能反映致动脉粥样硬化的风险程度。小而致密的LDL颗粒更容易穿过破损的血管内皮,在内皮下沉积形成动脉粥样硬化斑块,尤其对糖尿病患者预测ASCVD风险有作用。虽然不能否定其阳性预测作用,但较小的LDL颗粒多见于非HDL-C水平较高者,针对后者的评估和治疗或足够。由于LDL亚组分和HDL亚组分的检测方法繁琐,缺乏标准,尚不能在临床广泛使用,仅用于科研探讨。
② 有研究发现,apoB预测ASCVD风险价值高于LDL-C,也有研究提示apoB与ASCVD相关性高于非HDL-C,或apoB/apoA-1是较强的预测因子。由于apoB代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白含有的载脂蛋白,即使apoB的预测价值高于非HDL-C,差异也甚小。apoB/apoA-1并不比TC/HDL-C更能改善对风险的预测。因此,2013年IAS全球血脂异常防治建议专家组在经过慎重评估后认为,apoB是一可选靶点,但作为ASCVD风险评估和干预靶点并不优于非HDL-C,目前apoB作为常规应用的问题是检测成本高,缺乏标准化和使用共识,不予以推荐。
③ 业已证明,Lp(a)水平升高肯定与ASCVD风险相关,可用于ASCVD风险评估。除了烟酸可中度降低Lp(a)水平外,尚无针对Lp(a)的有效干预手段。此时需加强其他危险因素控制,特别是针对致动脉粥样硬化性胆固醇的治疗。
总之,与经典脂蛋白检测建立的心血管风险预测模型相比,扩展脂蛋白检测不能带来更多临床价值。