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李妍教授:当ACS遇到HBR,最新循证对急诊PCI策略的影响

作者:国际循环网   日期:2020/5/19 11:19:13

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经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为急性冠状动脉综合征(ACS)治疗的重要手段,年龄≥75岁、多器官功能减退、高纤溶状态下患者出血风险增加。

  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为急性冠状动脉综合征(ACS)治疗的重要手段,年龄≥75岁、多器官功能减退、高纤溶状态下患者出血风险增加。凝血功能改变或有附壁血栓等情况使急性血栓风险显著增加。因此,出血—缺血平衡是目前进行PCI治疗时面临的重要挑战。CCIF 2020大会期间,空军军医大学唐都医院心内科李妍教授就此话题发表精彩报告。
 
 
  高出血风险(HBR)患者急诊PCI,需权衡风险与获益
 
  CRUSADE等出血风险评分表可有助医生筛选HBR患者,针对HBR患者,急诊PCI整体策略与普通患者治疗策略不同,治疗方式上要充分评估手术风险与获益比,决定是否行PCI术。行PCI手术时要选择创伤较小的入路、尽可能保证预后的情况下简化术式、在支架的选择上要尽量减少个数和长度、选择内皮覆盖较快,Struts更薄,后扩极限大的支架。另外,药物治疗上也要制定合理的给药剂量和疗程、优选出血风险更低的药物,术中考虑应用比伐芦定等。
 
  支架血栓形成与很多因素相关,比如患者全身因素(血小板和凝血因素、左室功能、ACS、肾功能衰竭、糖尿病等);手术因素(夹层、支架贴壁不良、支架扩张不足、支架数量,长度的选择不合适等);支架因素(药物涂层、聚合物、支架梁的厚度)和病变因素(血管直径/长度、斑块特征、分叉/钙化/闭塞等)。因此,我们应选择低血栓风险的药物支架,其中,SYNERGY支架获得了1个月双联抗血小板治疗(DAPT)双CE认证。它是在术后发生风险停用DAPT时,愈合最快的支架,降低了支架血栓的风险。在众多循证中,其确认/可能血栓发生率低于0.2%。
 
  但在实际临床工作中,HBR带来的危害可能或多或少的被忽略。①ACUITY研究共收入13 819例患者,524位(3.8%)在1年内死亡,研究发现30天内主要出血事件比心肌梗死对死亡风险的影响更大,归因死亡率也证明了这一点。②STOP DAPT-HBR亚组分析在3009位入组患者中共筛选出1054位匹配ARC-HBR标准的HBR患者,提示东亚人群有35%左右的高危出血风险发生率,鉴于日本人群特点与我国类似,这一数据对我国也同样具有意义。③GRACE研究显示,大出血是院内死亡率升高的重要预测因素,院内大出血可显著增加出院3年内主要不良心血管事件(MACE)与死亡风险。而HBR同样与院外高死亡率相关,ADAPT-EDS研究中,2年随访发现出院后的出血事件显著增加死亡率。④凝血酶受体拮抗剂用于减少ACS临床事件试验(TRACER)研究发现,BARC(Bleeding Academic Research Consortium,高危出血风险学术研究联盟) 3c型出血(主要为颅内出血)后死亡率远高于心肌梗死后死亡率。所以,PCI治疗前判断患者的出血风险,对后续治疗有很重要的指导意义。
 
  出血风险评分的指南推荐和HBR标准
 
  2016中国PCI指南推荐利用CRUSADE评分判断患者的出血风险,CRUSADE评分由2011 ESC-NSTE-ACS管理指南首次推荐,包含8个临床变量。CRUSADE评分越高,患者出血风险越高。2017年欧洲冠心病DAPT指南推荐利用PRESICE-DAPT评分来判断患者进行DAPT的获益情况,这一研究2017年初发表于Lancet。PRESICE-DAPT评分仅包含5个临床变量,评分<25分则继续DAPT治疗可获益。目前,全球被正式发表过的出血风险评分有27个,但其研究的患者人群、评估变量(及其定义)和研发队列中使用的出血定义存在显著差异。所有风险评分在预测出血方面也仅有中等的准确性,研发队列中的C统计量范围从0.64到0.73不等。此外,这些评分均没有在HBR患者中得到验证,这也突显出对接受PCI的HBR患者制定统一标准化定义,提高数据收集质量和报告统一性的必要性。
 
  2019年欧洲心血管介入会议上ARC发布了重磅白皮书,制定了PCI患者的HBR定义专家共识。这一ARC-HBR专家共识由多国专家参与制定,相关成果在2019年发表于Circulation。共识定义HBR的主要标准为:PCI后1年以内的BARC定义3级或5级出血风险在4%或脑出血风险在1%以上。ARC-HBR专家共识提出了高危出血风险的20条标准,包括14项主要标准和6项次要标准,主要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率≥4%或颅内出血风险≥1%的出血风险因素,次要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率<4%的出血风险因素。标准涵盖年龄、慢性肾病、肝病、癌症、贫血、血小板减少和卒中,脑出血,脑动脉畸形、出血因素、既往出血和输血、口服抗凝药物、口服非甾体类抗炎药或使用类固醇和PCI术后计划的主要非心脏手术等方面。如果患者满足至少1条主要标准或2条次要标准,则可定义为PCI HBR人群,应引起临床医生警惕。
 
  Mount Sinai Cath实验室发布真实世界的HBR因子分布,研究纳入10 406例接受PCI和支架置入的患者,结果显示不满足HBR标准的仅占21%,而满足1、2、3个HBR标准的分别为28%、23%和28%。所以,HBR人群占的比重很大。
 
  HBR患者的支架选择和术后抗栓策略
 
  挑选合适的支架可使HBR患者有更多获益,Synergy支架是有可降解聚合物涂层的药物洗脱支架,是市面上常见DES中支架梁最薄的。新近几项随机临床研究显示,针对HBR人群,分别置入DES和BMS的患者均给予1个月DAPT,DES的安全性和有效性优于BMS。所以,对HBR患者,更安全的选择是Synergy支架,这也是目前中国唯一的1个月DAPT和HBR双CE认证的支架。2020年美国心脏病学学会年会(ACC)发布关于Onyx One Clear简述,在美国和日本1769例HBR患者置入Onyx支架,其中,1500例患者1个月时停用DAPT,随访1~12个月后发现其心源性死亡/心肌梗死约为7%,支架血栓0.7%,对HBR患者DAPT停药后1~12个月缺血发生率良好。而在2019年TCT和2020年ACC发布的EVOLVE Short DAPT及子研究简述中,全球110个国家2009例患者置入SYNERGY支架,约1500例患者3个月时停用DAPT,经过3~15个月随访发现,SYNERGY BP-DES显示极低的支架血栓发生率(0.2%),心源性死亡/心肌梗死为5.6%,3个月DAPT安全有效。
 
  李妍教授总结中指出:①HBR患者,介入检查或治疗应慎重,仔细权衡风险与获益;②如决定PCI,手术时间不宜过长,尽可能简化操作(分叉病变尽量应用单支架术)。术中抗凝宜选择起效快、半衰期短的抗凝药;③术中最好密切监测抗凝效果(监测ACT);④支架置入应准确,不宜支架过长,新一代BP-DES可能作为此类患者的首选;⑤术后抗栓策略可制定个体化方案,必要时腔内影像学随访评估。
 
  专家简介
 
 
  李妍,空军军医大学唐都医院心内科主任、教授、博士生导师、国家卫计委冠心病介入培训导师,全军特殊人才津贴获得者。担任美国心血管造影及介入学会委员(FSCAI),全军心血管分会常委,中国医师协会高血压分会委员,中华医学会介入影像学组委员,中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员,亚洲心脏病学会理事,中国CTO俱乐部(CTOCC)会员,亚洲分叉俱乐部(ABC)会员,中国CHIP俱乐部会员,ADR认证独立术者。
 
  擅长复杂危重冠心病的介入治疗、OCT影像学优化的介入治疗、无植入技术治疗冠状动脉病变,年PCI手术量900~1000台,是TCT、TCTAP、CIT等多个国际会议的主席团成员,主编副主编书籍6部。SCI及国家核心杂志发表专业论著70余篇。以第一负责人承担国家自然科学基金面上项目4项,军队指令性计划面上课题2项,省部级科研课题多项。
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



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