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硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用

作者:  刘俊大连医科大学附属第一医院   日期:2009/11/5 14:02:00

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硝酸酯类药物是临床上治疗心血管疾病的百年老药之一,在治疗缺血性心脏病、心力衰竭、高血压病等方面一直发挥着重要的作用。其安全性和有效性经过了历史的检验,展现了强大的生命力。

    硝酸酯类药物是临床上治疗心血管疾病的百年老药之一,在治疗缺血性心脏病、心力衰竭、高血压病等方面一直发挥着重要的作用。其安全性和有效性经过了历史的检验,展现了强大的生命力。1999年,在德国柏林举行了“硝酸酯-120年”大会,以纪念硝酸酯临床应用120周年。虽然硝酸酯类药物治疗心力衰竭的总体资料不多,但临床中许多患者经优化的心衰药物治疗后,仍存在呼吸困难等相关的症状,加用硝酸酯类药物后症状明显改善,活动耐量得到提高。最新的证据提示硝酸酯类药物能抑制异常的心肌和血管生长,延缓心室重构的进展和改善症状。

    硝酸酯对血管的作用及细胞学作用机制

    血管作用

    不同剂量的硝酸酯类药物作用于血管可产生不同的效应。

(1)小剂量:扩张容量血管(静脉),使静脉回流减少,同时肺血管床扩张,因而肺动脉压降低。上述作用的结果,可使肺循环压力下降,肺毛细血管楔嵌压降低,左室容积、左室舒张末压及左室壁张力均下降,改善心衰时充血症状。
(2)中等剂量:扩张传输动脉(如心外膜下的冠状动脉),解除冠状动脉痉挛,当冠状动脉狭窄>90%时,通过扩张侧支增加缺血区血流量,改善心肌灌注梯度增加冠状动脉血流。
(3)大剂量:扩张阻力小动脉,可降低血压,增加心输出量。

    细胞学作用机制
  
    硝酸酯在血管平滑肌与细胞内巯基结合,产生内皮依赖性血管舒张因子(EDRF)即NO,激活鸟苷酸环化酶,使鸟苷酸(cGMP)生成增加,后者又促使平滑肌Ca2+内流减少,血管平滑肌松弛使血管扩张。另外,过量硝酸酯可耗竭平滑肌细胞形成NO必需的巯基,从而影响平滑肌舒张功能,自然会影响到心肌供血。
硝酸酯在心力衰竭的循证医学治疗证据

    (1)1986年V-HeFT I(Vasodilator-Heart Failure Trial I)
  
    随机、双盲研究,入选642例慢性心力衰竭患者,分为三组:肼苯达嗪+硝酸异山梨醇酯(H+I)组、哌唑嗪组,安慰剂对照组。根据患者的耐受状况,所有的剂量均可以加倍或减半,如果需要,可以应用地高辛和利尿剂。随访3年,观察死亡率。结果:在平均2.3年的随访中,H+I组与安慰剂组相比,1年、2年和3年的病死率分别降低38%、25%(P=0.028)和23%(P=0.05),其中3年病死率H+I组为36.2%,安慰剂组为46.9%(P=0.05)。哌唑嗪对降低心衰的死亡率无显著影响。肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯治疗1年后的左室射血分数增加4.2%,安慰剂组降低0.1%(P<0.001)。

    (2)1991年V-HeFT II(Vasodilator-Heart Failure Trial II)
  
    随机、双盲研究,入选804例慢性心力衰竭患者,分为两组:依那普利组和肼苯达嗪+硝酸异山梨酯(H+I)组。在入组之前已采用的药物治疗包括地高辛和利尿剂。随访2.5年,观察死亡率。结果:在2年随访期间,依那普利组与H+I组相比,显著降低病死率28%(18% vs. 25%,P=0.016)。此种趋势在整个研究中持续存在,但在5年随访时未达到统计学上的显著性差异。依那普利组较低的病死率主要由于降低了心脏性猝死的发生率,而泵衰竭所致的死亡并未改变。3年左室射血分数的改善在依那普利组和H+I组是相似的。

    (3)2001年A-HeFT 美国黑人心衰试验,Taylor等随机、双盲研究
  
    入选1050例非洲裔美国男性和女性,晚期心力衰竭NYHA分级为3~4级患者,使用肼苯达嗪+硝酸异山梨酯或安慰剂。所有的患者都接受标准的心力衰竭药物疗法,包括利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂。随访3年,发现与单用标准疗法者相比,硝酸异山梨酯和肼苯达嗪联用使患者的总死亡率降低了43%,使心力衰竭首次住院率减少了33%,并显著改善了患者的生活质量。由于两组患者很快就显示出非常显著的差异,因而该研究被提前终止。
硝酸酯类药物及特点
  

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版面编辑:李雅峰


硝酸酯类心力衰竭

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