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面对形形色色的降脂药物,CKD合并血脂异常患者如何选择?

作者:国际循环网   日期:2020/11/9 16:37:36

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慢性肾脏病(CKD)合并血脂异常患者在临床中较为常见。

  编者按:慢性肾脏病(CKD)合并血脂异常患者在临床中较为常见。对于此类患者,应该如何进行降脂治疗?本文从CKD合并血脂异常的特点和机制、指南与循证、药物优选三个方面进行阐述。
  CKD合并血脂异常的流行病学特点及病理机制
  美国NHANES调查发现,在年龄≥20岁成人中,CKD患病率近10.2%[1]。而18岁以上人群中CKD患病率为10.8%,约有1.2亿CKD患者[2]。NHANES调查还发现,CKD患者合并心血管疾病(CVD)比例为28.4%,是无CKD患者的4.7倍,血脂异常发生率高达53.9%[1]。
  那么,CKD会带来何种危害呢?研究发现,CKD与CVD有共同的发病“通路”,血脂异常、高血压、糖尿病等危险因素会促发氧化应激炎症反应,导致早期组织/内皮损伤,进一步进展为动脉粥样硬化,从而导致心肌梗死、卒中、肾功能不全,严重者最后进展为心衰、肾衰,直至死亡[3]。因此,CKD伴血脂异常患者需要引起临床足够重视。
  CKD患者的血脂管理:从指南推荐到循证应用
  2014美国脂质学会血脂管理建议将CKD 3/4期患者纳入ASCVD高危人群[4]。2019 ESC/EAS血脂指南也指出,CKD患者被认为是CVD高危(CKD 3期)或极高危(CKD 4~期)人群[5]。对于这类高危患者,2011 ESC/EAS血脂指南肯定了他汀降低CVD风险和保护肾脏的双重作用。他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退,从而预防发展到需透析治疗到终末期肾病[6]。众多国外指南推荐他汀是CKD血脂调控的首要选择。2017年中国《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》也推荐他汀用于CKD合并血脂异常患者[7]。
  在循证证据方面,对18项RCT研究的荟萃分析显示,成人CKD患者接受他汀治疗,心血管获益显著。与安慰剂组相比,心血管死亡、心血管事件和心肌梗死风险分别下降24%、25%和26%[8]。对41项研究的荟萃分析显示,他汀显著降低CKD患者尿蛋白排泄量(图1)[9]。
图1. 他汀显著降低CKD患者尿蛋白排泄量
  氟伐他汀是CKD合并血脂异常患者的优选他汀
  《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[10]推荐中等强度他汀用于CKD患者的调脂治疗,必要时联合胆固醇吸收抑制剂。指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C 25%~50%。其中,氟伐他汀80 mg为指南推荐的中等强度他汀之一。
  氟伐他汀在CKD患者中的临床获益证据充足。LIPS研究肾功能损伤亚组表明,氟伐他汀显著降低行PCI手术肾功能损伤患者的冠脉事件[11]。ALERT研究结果显示,氟伐他汀降低肾移植术后患者心源性死亡风险38%、非致死性心肌梗死风险32%[12]。荟萃分析也表明,氟伐他汀显著降低肾功能损伤患者心源性死亡、心肌梗死发生率(图2)[13]。
 
图2. 氟伐他汀显著降低肾功能损伤患者心源性死亡、心肌梗死发生率
  氟伐他汀之所以能够使CKD患者临床获益,基于以下6个方面:①全面调脂。ALERT研究平均随访5.1年发现,与安慰剂相比,氟伐他汀平均进一步降低LDL-C达32%;同时,氟伐他汀显著降低TC和TG水平[12]。②降低尿白蛋白排泄率(UAE)和肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)水平。UAE和L-FABP水平升高与肾功能异常相关。FRET研究表明,对CKD合并血脂异常患者,氟伐他汀降低UAE和L-FABP水平,从而保护肾脏功能[14]。③减少肾病综合征患者蛋白尿和维持肌酐清除率。一项纳入43例肾病综合征患者的前瞻性、随机研究结果显示,治疗1年后,与安慰剂相比,氟伐他汀组患者蛋白尿水平显著降低,但肌酐清除率无显著差异(图3)[15]。④减少肾病综合征患者肾小管脂质沉积[15]。⑤降低终末期肾病患者血清hs-CRP和pro-Hepcidin水平[16]。⑥改善肾移植后患者血管内皮细胞功能[17]。
 
图3. 氟伐他汀减少肾病综合征患者蛋白尿并且不降低肌酐清除率
  不良事件发生率也是大家关注的重点。ALERT研究表明,氟伐他汀不良事件与安慰剂无显著差异[12]。荟萃分析显示,对于肾功能不全患者,氟伐他汀治疗安全性好,ALT连续2次>3 ULN、AST连续2次>3 ULN等患者比率与安慰剂组无显著差异[13]。2019 ESC/EAS血脂指南指出,通过CYP3A4代谢的他汀由于药物间相互作用可能会产生不良反应,需要特别注意[5]。氟伐他汀主要经CYP2C9途径代谢,更少发生药物间相互作用。氟伐他汀还经肝脏清除,且能联合环孢霉素使用。
  总结
  我国成人CKD患病率为10.8%,合并血脂异常发生率高达53.9%。CKD和CVD有共同的发病通路,CKD是冠心病的等危症,降低LDL-C为其首要治疗目标。众多国内外权威指南推荐他汀是CKD血脂调控的首选药物。中国血脂指南推荐CKD合并血脂异常患者使用中等强度他汀,氟伐他汀80 mg为其中之一。氟伐他汀在CKD患者中的临床获益证据充足,且安全性良好。
  参考文献
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  15. Gheith OA, et al. Nephron. 2002; 91(4): 612-619.
  16. Arabul M, et al. Clin Biochem. 2008 ,41(13): 1055-1058.
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版面编辑:张冉  责任编辑:王雷


CKD血脂异常

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