患者，男性，51岁，主因“支架植入术后12个月，晕厥1h"入院。患者于2020年10月13日7:00乘公交车时突发头晕后晕厥，直立摔倒，不伴心悸、胸闷，不伴恶心、呕吐。意识丧失3~4min后恢复，觉胸前区憋闷，经120送入院，急诊心电图提示：窦性心律，V2-V4。导联ST-T抬高0.2-0.4 mV，T波直立（图1）。
现病史
患者，男性，51岁，主因“支架植入术后12个月，晕厥1h"入院。患者于2020年10月13日7:00乘公交车时突发头晕后晕厥，直立摔倒，不伴心悸、胸闷，不伴恶心、呕吐。意识丧失3~4min后恢复，觉胸前区憋闷，经120送入院，急诊心电图提示：窦性心律，V2-V4。导联ST-T抬高0.2-0.4 mV，T波直立（图1）。
图1. 急诊心电图
窦性心律，V2-V4导联ST-T抬高0.2~0.4mV，T波直立
入院查体
血压90/60 mmHg，心率75/min，腹软，无压痛及反跳痛。血生化检查：肌钙蛋白T(TnT)0.088ng/ml，肌酸激酶（CK）244.5U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.29ng/ml。
入科行心电图检查提示
窦性心律，下壁导联ST-T压低，T波倒置。V1-V3导联ST-T抬高，T波直立（图2）。
图2. 入科心电图
窦性心律，II、Ⅲ、avF导联ST-T压低，T波倒置。V1-V3导联ST-T抬高，T波直立
症状缓解后再次行心电图检查提示
窦性心律，下壁导联ST-T压低，T波倒置。V1-V3导联ST-T正常，T波倒置（图3）。
图3. 症状缓解后心电图
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T压低，T波倒置。V1-V6导联ST-T正常，T波倒置
既往史
患者曾于2019年10月行冠状动脉造影检查，发现前降支近中段狭窄90%，右冠状动脉狭窄60%，回旋支、左主干未见明显狭窄，于前降支植入支架（图4）。
图4. 2019年10月行冠状动脉造影
前降支近中段狭窄90%，右冠状动脉狭窄60%，回旋支、左主干未见明显狭窄，于前降支植入支架
术后常规双联抗血小板治疗。2020年9月门诊复查冠状动脉CTA示：前降支支架通畅，右冠状动脉狭窄约80%，未予处理（图5）。
图5. 2020年9月门诊复查冠状动脉CTA
前降支支架通畅，右冠状动脉狭窄约80%
入院诊断
①冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉支架植入术后；
②高血压3级(极高危)；
③晕厥。
经急诊绿色通道行冠状动脉造影及支架植入术
造影发现前降支支架通畅，无明显狭窄：右冠状动脉远端狭窄99%， 植入1枚支架（图6）。
图6. 2020年 10月13日急诊绿色通道行冠状动脉造影及支架植入术（上下滑动查看）
前降支支架通畅，无明显狭窄；右冠状动脉远端狭窄99%，植入1枚支架
术后药物治疗
阿司匹林100mg，1次/日；氯吡格雷75mg，1次/日；替罗非班10ml/h，静脉泵入；辛伐他汀20mg，1次/晚；富马酸比索洛尔2.5mg，1次/日；聚普瑞锌颗粒75mg，2次/日。
10月14日，患者日间无不适主诉，血压波动在(90~ 100)/(55~65)mmHg，心率80-90/min。10月14日17:30发现患者面部、躯干、四肢皮肤苍白。
查体
腹软，无压痛、反跳痛。追问病史获知，患者2017年行胃镜检查示胃溃疡，未行治疗，无胃部不适。术后解黑便1次。
急查便常规
隐血阳性；尿常规：红细胞10个/高倍镜；血常规：血红蛋白54g/L，红细胞1.67 x 1012/L，白细胞12.6x109/L，诊断：上消化道出血。
综合考虑患者病情，立即给予如下处理
禁食，胃管减压，大静脉置管；停用阿司匹林、氯吡格雷；备血，输血(红细胞、血浆各4U)；扩容(血浆、葡萄糖氯化钠溶液、羟乙基)；升压[多巴胺10μg/(kg . min)]；胃管注入云南白药，冰生理盐水，凝血酶粉止血；持续泵入埃索美拉唑，奥曲肽；静脉营养（能量2000kcal/d，即8371kJ/d，电解质平衡）。10月19日行胃镜检查（复合溃疡，冲洗后未见出血灶）（图7）。
图7. 2020年10月19日胃镜
胃黏膜糜烂、充血，复合溃疡形成，冲洗后未见出血灶
便隐血阴性，考虑患者病情稳定，上消化道出血基本得到控制，为防止支架内血栓形成，于10月20日加用氯吡格雷75 mg，1次/日；拔除胃管，给予流食，营养支持。
患者生命体征平稳，监测血压稳定，于10月22日停用多巴胺；多次复查便常规均未见消化道出血征象，埃索美拉唑由静脉泵入改为口服。10月26日恢复正常饮食，给予替格瑞洛90 mg，2次/日，同时给予四联抗幽门螺杆菌、保护胃黏膜等治疗。10月27日患者病情平稳出院。
讨 论
冠状动脉介入治疗后上消化道出血由多种原因共同引起。急性心肌梗死后4%~12.5%的患者出现应激性溃疡而致上消化道出血，多发生于心肌梗死后的72h以内，出血以呕血和黑便为主要临床表现。阿司匹林因可以引起胃黏膜损伤而导致消化道出血；氯吡格雷是否引起黏膜损伤不明确，可能由于影响止血功能而引起原黏膜缺损或瘢痕再出血。
使用抗血小板药物易发生消化道损伤的人群包括：65 岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史者；有消化不良或有胃食管反流症状者；双联抗血小板治疗的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外，还包括幽门螺杆菌（Hp）感染、吸烟，饮酒者等。其中，既往有消化道疾病史的患者出现消化道损伤的危险性明显增加，发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍。
本例患者急性心肌梗死入院，且急诊行PCI，有出现应激性溃疡的诱因。既往冠状动脉支架植入术后，长期服用双联抗血小板药物，因此存在药物性胃黏膜损伤的危险因素。多项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2~3倍。此外追问病史，患者既往有消化性溃疡病史，存在黏膜损伤或瘢痕的病理基础，长期双联抗血小板的应用可能诱发或加重了消化道出血及再出血。综上提示，该患者为消化道出血的高危人群。
本例患者术后及时观察一般状态及体征，尽早发现了消化道大出血，并综合评估出血与血栓风险，立即停用所有抗凝及抗血小板药物，给予禁食、输血、扩容、升压、止血、保护胃黏膜及营养支持等综合治疗。出血稳定后，在应用质子泵抑制剂（PPI）基础上，尽早恢复了抗血小板药物，获得了较好的救治效果。因此，尽早发现出血、平衡出血与血栓风险对该患者的救治至关重要。
参考文献：
[1]赵晓琳，黄坤，杨友鹏，高峰，程建平，于久飞.急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗围术期合并上消化道出血的预后[J].中国心血管杂志，2021， 26(02): 119-122.
[2]王云云，乌云其达木改，周强.PCI术后标准双联抗血小板治疗不耐受的处理策略[J].临床心血管病杂志，2021，37(05):406-410.
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