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中国专家在TCT丨宋雷教授:实例诠释血管内超声指导的CTO介入治疗
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作者:宋雷 编辑:国际循环网 时间:2018/9/27 10:33:06    加入收藏
 关键字:血管内超声指导|CTO介入 
  9月24日,在TCT 2018大会上,中国医学科学院阜外医院宋雷教授报告了一例血管内超声(IVUS)指导的复杂慢性完全闭塞(CTO)介入治疗病例,并指出,IVUS能实时显示血管腔内断层影像、导丝在闭塞段组织内穿通位置及其与血管真假腔的空间关系,在CTO介入治疗中具有独特优势。
 
中国医学科学院阜外医院 宋雷教授
 
  病 例 简 介
 
  患者,36岁,女性,劳力性胸痛7个月入院,危险因素为吸烟、高血压及2型糖尿病。患者2月前于右冠状动脉(RCA)近端置入1枚药物洗脱支架(DES),住院同期采用前向技术开通前降支(LAD)CTO失败;入院超声心动图示左心室舒张末径48 mm,左心室射血分数LVEF 66%;入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,劳力型心绞痛,高血压,2型糖尿病。
 
  入院后行冠状动脉造影示冠状动脉三支病变(图1):RCA原支架通畅,后侧支及后降支开口80%狭窄;LAD近段90%,中段100%闭塞;回旋支(Cx)中段60%。根据造影结果Syntax评分为30.5分,J-CTO评分为3分(入口不清晰,长度>20 mm,失败史)。
 
图1. 双侧冠状动脉造影图像
 
  根据亚太CTO介入流程图(图2),闭塞入口不清晰时可考虑IVUS指导,但由于间隔支迂曲IVUS导管不能通过且逆向通道不满意(受后降支病变影响),决定首选前向策略,在前向导丝升级/平行导丝技术失败后,计划应用IVUS指导的导丝重入技术(即主动真腔寻径技术ATS)使导丝从内膜下重新回到血管真腔。
 
图2. 病变特点及根据亚太CTO介入流程图制定的手术策略
 
  实际手术中前向导丝升级/平行导丝技术失败后按计划启动ATS技术,沿内膜下的“诊断”导丝进行IVUS检查,确定两根导丝均位于内膜下(如图3 A-C),真腔位于6点方向。
 
图3. IVUS检查确定真腔位于6点方向
 
  经内膜下IVUS指导利用尖端较硬的“治疗”导丝(Conquest Pro)穿刺血管真腔,并经IVUS确认已进入真腔的导丝(图4B,3点方向),但远端再次进入内膜下(图4C);略回撤穿刺导丝,在IVUS指导下调整方向再次穿刺,确认导丝始终位于血管斑块/真腔范围内(图5 A-F);此时将IVUS导管从诊断导丝调整到治疗导丝上,进一步确认导丝的位置,同时可观察到原内膜下导丝及血肿(图6)。
 
图4.  在IVUS指导下穿刺血管真腔
 
图5. IVUS确认导丝全程位于斑块/血管真腔内
 
图6. IVUS进一步确认导丝位置、内膜下导丝及血肿
 
  球囊预扩张后在IVUS指导下于LAD顺序置入2.25x30 mm及2.75x30 mm药物洗脱支架两枚,非顺应性球囊后扩后IVUS及最终造影显示支架膨胀良好,TIMI血流3级,由于支架全程位于血管斑块及真腔内,全部分支均得以保留。
 
 
  总 结
 
  IVUS实时显示血管腔内断层影像、导丝在闭塞段组织内穿通位置及其与血管真假腔的空间关系,在CTO介入治疗中具有独特优势。虽然,在欧美主流的Hybrid流程图中尚没有IVUS的地位,但在近期亚太CTO俱乐部制定的介入流程图中,IVUS指导已被视为没有合适的ADR或逆向条件或失败后的最终选择(图2)。而本病例中采用主动(前向)真腔寻径技术,即 Active(antegrade)true-lumen seeking(ATS)技术,目的是在IVUS指导下将已进入内膜下的导丝重新穿刺回到血管真腔,尽量确保导丝始终在闭塞段“真腔”腔内走行。
 
  与传统IVUS检查相比,ATS技术的优势在于不仅能完成明确导丝是否在真腔内的传统“诊断功能”,还能进一步明确真腔所在的方向,以利于“靶向”调整导丝进入而完成CTO开通的“治疗功能”。目前适应证主要为:①J-CTO评分≥2分的复杂CTO病变;②远端血管床条件差或通道不理想而不适于应用ADR和逆向技术;③上述前向和逆向技术均失败的患者。ATS技术的局限性包括:①严重钙化致IVUS导管到达CTO段困难,导丝不易通过或穿刺;②内膜下操作易产生血管夹层和大血肿,故需尽量避免前向推注造影剂;③学习曲线较长,需长时间学习实践才可能深刻理解并使两者切换应用自如。
 

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