编者按：新冠疫情（COVID-19）下，关于高血压用药、尤其是RAAS抑制剂的使用曾引发激烈讨论。各种理论与观点层出不穷，而设计严谨的RCT研究才是最好的证明。疫情自2019年12月爆发以来已将近10个月，那些继续或暂停使用ACEI或ARB的新冠患者结局是否有所不同？ESC 2020会议期间公布的热点研究BRACE CORONA给出了迄今为止最为科学严谨的回答。下面我们一起来看看结果如何？
一、BRACE CORONA研究出炉：新冠患者继续使用RAAS抑制剂，并不影响生存结局
BRACE CORONA研究是一项来自巴西的多中心随机对照临床研究，入选659例确诊COVID-19且正在应用ACEI/ARB药物的成人住院患者，随机继续目前ACEI/ARB治疗（n=325）或暂时中止上述治疗30天（n=324）[1]。主要终点是1个月中位院外生存时间，即随访时间（30天或至死亡天数-住院天数）。
基线时，患者平均年龄55.7岁，女性占40%，所有患者均合并高血压，32%合并糖尿病，52%合并肥胖；RAAS抑制剂使用情况：16.7%患者应用ACEI，83.3%患者应用ARB。从入院24 h的病情严重度来看，所有入选患者均为轻中度COVID-19感染。
结果显示，两组在主要终点方面并无显著差异，暂停ACEI/ARB使用组30天院外生存时间平均为21.9天，继续ACEI/ARB使用组为22.9天（比暂停组多活1.1天），但差异无统计学意义（P=0.09，图1）。从30天时临床状态来看，继续使用ACEI/ARB的患者有95.0%仍在院外生存，暂停使用组为91.8%（图2）。两组在30天全因死亡率方面也无差异（2.7% vs. 2.8%，P=0.95）。
图1. 主要终点：继续使用ACEI/ARB不影响1个月院外生存时间
图2. 30天时临床状态：继续使用ACEI/ARB组95%仍院外存活
该研究结果证实，对于轻中度COVID-19患者，暂停ACEI/ARB使用并不能带来临床获益，这项高质量RCT研究为支持ACEI/ARB继续用于治疗高血压等适应症提供了有力证据。
二、从ACE2理论到ARB证据：疫情下高血压患者合理用药策略探讨
在疫情初期，关于合并高血压等心血管疾病的新冠病毒感染者是否可以继续ACEI/ARB治疗引发广泛争论。由于ACEI/ARB的应用可能上调ACE2的表达，而后者是新冠病毒进入细胞的重要通道，理论上可能加重COVID-19感染；而另一方面，ACE2具有多重心肺保护作用，可能减轻SARS-CoV诱导的肺损伤，同时ACEI/ARB的使用还可继续发挥心脏保护作用。随着研究深入，一些观察性研究发现，ACEI/ARB并不增加COVID-19患者死亡风险，甚至可能使其进一步获益。然而，上述推论和发现尚未被严谨设计的RCT研究证实。在这样的背景下，BRACE CORONA研究结果公布对指导临床实践显得尤为重要。BRACE CORONA研究通过截至目前最为严谨的设计，证实了在COVID-19患者中继续ACEI/ARB治疗至少并不会对临床结局产生不利影响。
实际上，目前关于ARB类药物是否增加ACE2活性暂无定论，而既往多项临床研究发现使用ARB类药物可有效缓解肺损伤、降低罹患肺炎风险及肺炎相关死亡风险。一项纳入37项研究的荟萃分析证实，ARB治疗显著降低肺炎相关死亡风险达37%（OR=0.63%，95%CI：0.40~1.00，P=0.05）[2]。今年，我国学者发表新冠患者肺损伤相关临床及生化指标的重磅研究，发现COVID-19感染可能导致RAAS系统失衡，血管紧张素II（Ang II）水平显著升高、且与肺损伤程度相关，研究者从而提出一个新观点：ARB或可老药新用，用于COVID-19肺炎患者的治疗[3]。
此外，COVID-19感染不仅累及肺部，还会导致心肌损伤。ARB具有明确的心脏保护作用，对于新冠肺炎患者可能具有潜在的额外获益。目前，包括ACC在内的多个国际/国家权威机构均不建议因感染COVID-19而暂停RAAS抑制剂治疗。
从当前形势来看，疫情防控已成常态化，我国医保部门推出的“长处方”政策极大方便了慢性病患者的治疗，对于需长期服药高血压、心脑血管疾病等患者，建议不要随意停药、换药，应遵医嘱坚持药物治疗。
三、结语
疫情之下，关于ACEI/ARB能否继续使用这个争论，随着BRACE CORONA研究结果的公布，总算可以暂告一段落。有了高级别RCT证据的支持，高血压等心血管疾病患者可算吃了一颗“定心丸”，ARB可以放心继续使用！从目前证据来看，新冠患者继续使用ARB类药物不会对临床结局造成不利影响，而且其心脏保护作用还可能带来额外获益。期待日后有更多设计严谨的临床研究来进一步验证这一点。
参考文献：
1. Lopes R， et al. BRACE CORONA: continuing vs. suspending ACE inhibitors and ARBs in COVID-19. Presented at ESC2020.
2. Caldeira D， et al. BMJ. 2012; 345: e4260.
3. Liu Y， et al. Sci China Life Sci. 2020; 63(3): 364-374.