温州医科大学附属第二医院 朴哲浩

 

血小板功能检测（PFT）和基因检测指导的早期抗血小板降阶梯策略是减少与双联抗血小板治疗（DAPT）相关的出血事件的合理方法。在TCTAP 2022年，美国佛罗里达大学Dominick J. Angiolillo教授概述了PFT的降级策略，PCI-ACS的基因检测。

 

美国佛罗里达大学 Dominick J. Angiolillo

 

Dominick J. Angiolillo教授说:“我们不能确定是否能用更强效的P2Y12抑制剂提前发挥DAPT优势，然后降低出血并发症的风险。尽管不能推荐在30天内进行常规和早期降级，特别是在没有指导的情况下，但降级P2Y12抑制治疗策略合理，可降低需DAPT的患者出血风险”。

 

DAPT是一种由P2Y12抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷）和阿司匹林组成的双联抗血小板药物策略，用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后预防血栓形成。抗血小板降级策略包括降低治疗强度或缩短治疗时间。降低DAPT的强度需从强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）转换为较弱抑制剂（氯吡格雷）。该策略旨在减少与DAPT相关的出血并发症，同时不失去缺血保护的益处。降级治疗还有助于减少药物费用或与出血无关的不良反应，如替格瑞洛相关呼吸困难。

 

基于TOPIC、TROPICAL-ACS和POPular Genetics等试验，Angiolillo教授建议:

 

识别ACS患者的高出血风险或低缺血风险。

 

避免过早切换（<30天），特别是“无指引情况下”。

 

如果需要早期切换，考虑采用血小板功能检测（PFT）或CYP2C19基因分型（基因检测）的指导方法来识别良好的氯吡格雷反应。

 

使用指南推荐的转换方案（如:避免药物-药物相互作用）

 

Angiolillo教授说:“非常早期的降级（在急性冠状动脉事件的几天内）与血栓并发症的增加有关，这可能是由于血小板‘过度激活’、血小板周转率增加和药物-药物相互作用等。一个重要的概念是，在许多试验中，30天后会出现降级，所以建议大多数ACS患者要度过这个急性期。根据2017年国际专家共识，在降级或升级时，一定要切换药物的复合剂量，特别是在早期阶段”。

 

 

PFT、基因检测、ABCD-GENE评分预测氯吡格雷低反应性

 

由于医学的进步，例如PFT和CYP2C19基因分型这样的现代工具已显示出缩短DAPT的希望，主要指南反映了它们在降级和升级策略中的潜力。2020年欧洲心脏病学学会（ESC）ACS指南谨慎推荐降级策略（IIb级）作为不适合使用强效血小板抑制剂的ACS患者的替代DAPT策略。

 

欧洲指南写道:“根据患者的风险状况和各自检测方法的可用性，可根据临床判断或PFT或CYP2C19基因分型，在无指引的情况下进行降级”。

 

但最近研究，包括一项荟萃分析，显示选择血小板检查指导下抗血小板治疗比标准治疗减少主要不良心血管事件（MACE）（RR=0.78，95%CI:0.63~0.95，P=0.015），提供了指引下降级的必要性。

 

考虑到最新证据和指南提供的保守观念，Angiolillo教授建议通过PFT和基因型指导预测氯吡格雷反应，特别是早期切换，缩短DAPT策略:

 

首先，进行降级

 

等待一段时间，然后进行PFT

 

最终，如果氯吡格雷无反应，则逐步升级；如果对氯吡格雷有良好的反应则继续治疗（使用基因检测来确定反应性）。

 

由Angiolillo和研究人员开发的ABCD-GENE评分也可通过整合与药物反应相关的临床和遗传因素来预测氯吡格雷的反应。

 

 

“CYP2C19功能缺失等位基因并不一定意味着氯吡格雷反应差，野生型基因并不总是意味着氯吡格雷反应好，由于基因检测着眼于基因型，而非表现型”。

 

最后Angiolillo教授说:“我们开发了ABCD-GENE评分作为一种新的工具来预测氯吡格雷的无反应，如高血小板反应性（HPR），它在不同的研究中被评估，如TAILOR-PCI和CHANCE试验，并被证明可用。共识是遵循指南，但当出血风险超过血栓风险时，就有机会考虑对ACS患者进行降级治疗，特别是最近的建议是在最近的荟萃分析证明了降级治疗在ACS中的有效性之前提出”。