心血管疾病（CVD）是最常见的2型糖尿病（T2DM）相关并发症。少有长期研究调查CVD事件发生率的时间变化趋势（特别是在新冠疫情前）及其与潜在危险因素模式的相关性。这种比较可提供对可改变的心脏代谢危险因素的相对重要性、潜在最佳水平，以及进一步改善心血管预后前景的洞察。近期，Circulation杂志在线发表了一项观察性队列研究，调查T2DM患者和匹配的对照组受试者在2001-2019年间心血管事件和心脏代谢危险因素水平的趋势。分析结果显示，T2DM患者和普通人群的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病率显著降低，而T2DM患者发生心力衰竭（HF）事件的风险在后期趋稳。整体上，与对照组相比，T2DM患者发生ASCVD和HF的额外风险更高。《国际循环》第一时间整理研究内容，邀您共享。
研究方法
这项全国性队列研究纳入来自瑞典国家糖尿病注册中心的679072例T2DM患者和2643800例匹配的对照受试者。事件结果包括冠状动脉疾病（CAD）、急性心肌梗死（AMI）、脑血管疾病和心力衰竭(HF)。
采用Cox回归和标准化发生率分析每个结果的首次事件发生时间趋势（图1）。在T2DM患者组中，Cox回归还被用于评估超出目标的危险因素，以及每个危险因素对每个模型的相对重要性。
图1. T2DM患者和匹配对照受试者中所有心血管结果的标准化发病率
研究结果
基线特征
T2DM患者的平均年龄64.5岁（表1）。T2DM患者的普遍心血管诊断频率约是对照组的2倍，且更频繁接受抗凝、抗血栓、他汀和抗高血压等药物治疗。整个队列中T2DM患者的中位随访时间为7.1年。
表1. T2DM患者与匹配的对照受试者的基线特征
心血管疾病预后风险的发生率和变化
在T2DM患者组中，2001年和2019年每10000人/年的发病率分别如下:1）AMI：73.9 (95% CI：65.4-86.8)和41.0 (95% CI：39.5-42.6)；2）CAD：205.1 (95%CI：186.8-227.5)和80.2 (95%CI：78.2-82.3)；3）脑血管疾病：83.9 (95%CI：73.6-98.5)和46.2 (95%CI：44.9-47.6)；4）HF：98.3 (95%CI：89.4-112.0)和75.9 (95%CI：74.4-77.5)。HF发病率在2013年左右进入平台期，并在接下来的时间里保持这一趋势。
心脏代谢的危险因素和心血管预后
图2和图3显示了T2DM患者心脏代谢危险因素与心血管预后间的关系。对于ASCVD并发症，如CAD、AMI和脑血管疾病，较高的糖化血红蛋白、SBP、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯水平和较低的估计的肾小球滤过率（eGFR）与较高的发病风险相关，较低的上述指标水平与较低的发病风险相关。
图2. T2DM患者的糖化血红蛋白、SBP、DBP和eGFR水平与心血管预后之间的相关性
图3. BMI、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（H-DLC）和甘油三酯水平与T2DM患者心血管预后的相关性
超出目标的可变危险因素及预后
图4A-4H显示6个亚组心血管预后的校正HR，T2DM队列定义为超过5个危险因素的目标水平（即从无到目标内的所有水平）。这些危险因素包括糖化血红蛋白、血压（SBP和DBP）、LDL-C、当前吸烟和蛋白尿。在T2DM患者中，不在目标范围内的额外危险因素使得CAD和脑血管疾病的发生风险逐步增加。
与对照受试者相比，T2DM和所有5个危险因素超出目标的受试者发生CAD的HR为1.86 (95% CI：1.76-1.97；图4A)。AMI和脑血管疾病的模式相似(图4C和4E)。值得注意的是，在2012年1月1日或之后注册的T2DM患者中，合并≤2个危险因素者，患CAD、AMI和脑血管疾病的风险并不高（图4B、4D和4F）。糖化血红蛋白是动脉粥样硬化事件最重要的预测因素，BMI是心衰事件最重要的预测因素。
图4. 与对照组相比，T2DM患者根据超出目标范围的危险因素变量的数量校正后的心血管预后HR
变量重要性、线性回归和预后的额外风险
图5A-5D显示每个变量对T2DM患者每个预后相关模型的相对重要性。这些模型根据合并症、药物治疗和性别进行了调整，年龄被用作时间尺度。对于动脉粥样硬化并发症，糖化血红蛋白、T2DM病程、LDL-C、吸烟和血压显示出最大的相对重要性。糖化血红蛋白是脑血管疾病的主要预测因子。相比之下，对于心衰，体重指数（BMI）对该模型的贡献最大，解释了30%的风险；此外还有糖化血红蛋白、肾功能、体力活动水平和吸烟，HbA1c在后期的重要性不断增加(图5A-5D)。
图6显示在整个研究期间心脏代谢危险因素的变化。随着时间的推移，3个因素(糖化血红蛋白、DBP和BMI)均有所恶化，而血脂、SBP和eGFR在研究期间有所改善。
图5. Cox比例风险模型对T2DM患者预后产生的相对变量重要性
图6.T2DM患者心脏代谢危险因素水平的线性回归模型
研究结论与临床意义
在T2DM患者中，动脉粥样硬化并发症和心衰的风险和发生率普遍下降，近年心衰发生率明显趋稳。目标范围内的可变危险因素与较低的预后风险相关，其中，收缩压和糖化血红蛋白之于动脉粥样硬化、BMI之于心衰，这两方面尤为显著。
这项研究提示，与对照组相比，T2DM患者维持5个心脏代谢危险因素的循证目标水平与ASCVD风险无明显增加相关，而心衰的风险增加仍然存在。如果这些关联为因果关系，意味着对上述危险因素的控制可以消除血管性痴呆的额外风险，但不一定能消除心衰风险。在T2DM患者中，心衰将成为最常见的心血管并发症，导致这一趋势的部分原因，是患者存活率提高及BMI和糖化血红蛋白水平较高；传统ASCVD危险因素之外的因素，如过度肥胖，可能会进一步提高心衰的风险。
参考文献
Naveed Sattar， John McMurray， Jan Boren， Araz Rawshani， Elmir Omerovic， Niklas Berg， Janita Holminen， Kristoffer Skoglund， Björn Eliasson， Hertzel C. Gerstein， Darren K. McGuire， Deepak Bhatt and Aidin Rawshani.Years of Cardiovascular Complications and Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes: A Nationwide Swedish Cohort Study.Originally published 8 May 2023.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063374