2007年3月14日，国际高血压学会(ISH)、中华医学会和北京诺华制药有限公司联合举办的“ISH中国论坛” 正式拉开序幕。在以后的4天中，国内外专家对高血压及心血管并发症的治疗策略进行了深入探讨交流，先后在北京、南京、上海、杭州和广州等地对ISH一年来的成果进行了介绍，对最新的循证医学结果进行了解读。在ISH中国论坛新闻发布会上，JIKEI HEART的主要研究者，国际知名心血管专家Dahlof教授与中国专家分享了令人瞩目的JIKEI HEART研究结果。

JIKEI HEART 研究的意义及启示

Bjorn Dahlof教授 University of Goteborg  Sweden

脑卒中的疾病负担巨大，每年导致500万人的死亡，发病人数可达1500万。脑卒中是一种可以预防的灾难，我们必须注意到，首先它是一种灾难，第二它是可以预防的。早在2600年前中国《黄帝内经》中就指出“上医医未病之病，中医医将病之病，下医医已病之病”。 高血压是脑卒中的主要危险因素之一，国际各种高血压防治指南均提倡更严格的血压监测及治疗策略。抗高血压治疗仅仅降低血压就足够了吗？现代抗高血压治疗的四大目标，首先是有效降压，其次是良好的耐受性，第三是靶器官的保护作用，第四是防止心血管疾病的发生及死亡；其终极目的是追求无事件生存率和提高生活质量。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活在整个心血管事件链中起着至关重要的核心致病作用，ISH 2006年会公布的JIKEI HEART研究证明了血管紧张素受体抑制剂（ARB）类药物缬沙坦能够有效地阻断心血管事件链的各个环节。共有3081例高血压伴有冠心病或心力衰竭的患者参与此项研究，患者在原有治疗基础上加用缬沙坦或其他非ARB类的药物并进行剂量调整，把血压降到130/80 mmHg。分析患者情况可以看出，88% 的患者患有高血压，33%的患者患有冠心病，11%患有心力衰竭，53%患有高脂血症，20%患有糖尿病，几乎覆盖了心血管事件链的所有环节，联合终点包括心、脑血管、肾脏以及代谢类疾病。研究结果提示JIKEI HEART所达到的控制血压效果是迄今为止最好的，其主要终点：心血管事件危险缬沙坦治疗组较非ARB治疗组下降39%（图1），其中脑卒中事件下降40%（图2），心力衰竭下降46%，心绞痛住院下降65%。对研究结果进一步探讨发现，首先，在血压控制相同的情况下，缬沙坦可干预整个心血管事件链；第二，研究中所用的缬沙坦剂量只有西方国家用量的一半，与临床上亚洲地区的常用剂量比较相符；第三，进一步验证了在VALUE、Val-HeFT研究中的假设——含ARB的联合降压治疗可全面阻断心血管事件链。在JIKEI HEART研究中，我们选择了一个积极的血压控制目标(130/80 mmHg)，血压的进一步降低能进一步减少危险因

素，但除了控制血压带来的有效获益，缬沙坦还显示了显著的降压外靶器官保护作用。因此，JIKEI HEART研究对于亚洲临床实践具有重要的指导意义。

综合治疗，减少事件风险

Michael H. Alderman 教授   Albert Einstein College of Medicine

全球导致死亡的前20位危险因素中，高血压无论是在发达国家还是在发展中国家均成为最主要的危险因素。在任何年龄段，血压升高和心血管事件增加均呈相关性，且血压的起点为收缩压在120 mm Hg。如果各年龄段人群的收缩压降低20 mm Hg，心血管事件的风险将降低25%（图3）。

在高血压与心血管事件的关系中有两个要点需要引起我们注意，第一，血压和心血管事件的关系没有阈值，如果其他的因素都获得良好控制，血压越低越能更好地预防心血管事件的发生；第二，心血管事件发生最高峰的血压范围是在140 mm Hg左右，也就是目前高血压的临界点。如果我们在临床上对收缩压在140mmHg以下的人群不给抗高血压治疗，也就否定了对这些人积极治疗所带来的临床获益。而当前比较理想的做法是在整体人群中使血压水平从右往左移（图3），不管血压降低多少对患者来说都有直接的受益。

如何更有效的选择药物是一直困扰医生的问题，我们可以根据情况，进行个体化的选择，如果高血压是血容量增多所引起的，利尿剂或钙通道阻滞剂可能是直接有针对性的有效治疗；对于血管收缩引起的高血压，ARB、β受体阻滞剂或ACEI对这类患者更加有效。另一方面，在同样的血压水平下，不同的个体对降压药物的反应可能完全不同。对患者进行分析时不能将患者血压的 mm Hg数值作为惟一标准，而应对复杂的临床情况进行综合分析，对心血管事件的总体危险性进行评估，关注降压药物对靶器官的作用。

心血管疾病优化治疗新证据

Alberto Morganti 教授　　University of Milan

ARB应用于高血压和心血管事件的优化治疗最近有了一些新的证据。血管紧张素Ⅱ作用的经典环节主要包括3个方面：血管收缩；促进醛固酮的分泌导致水、钠潴留；促进交感神经系统兴奋。除此之外，有关研究显示血管紧张素Ⅱ能够促进心肌细胞肥大、细胞增生、促进成纤维细胞合成胶原纤维以及促进心肌功能不全的发生。血管紧张素Ⅱ对肾脏也有直接的损伤作用，通过促进巨噬细胞的活化、蛋白尿的生成以及生长因子的增加，这些作用共同导致肾小球以及肾小管间质的纤维化。

ARB对肾脏功能的保护作用主要体现在有效降压和尿白蛋白排出的减少。MARVAL 试验是第一个关于ARB减少尿蛋白的研究，在血压控制相同的情况下，缬沙坦与氨氯地平相比较，明显降低尿蛋白的排出，在高血压患者和血压正常的患者中也得到相似结果（图4）。RENNAL研究也证实，在糖尿病肾病患者中，氯沙坦与传统的标准治疗相比，明显减少了终点事件，包括肌酐水平倍增、发展为终末期肾病以及终末期肾病死亡。日本完成的COOPERATE研究总体设计是比较ACEI和ARB联合应用及分别单剂使用对总体终点的影响，包括对血压、尿蛋白及肾脏功能的影响。结果显示，这三种方案对于收缩压和舒张压的影响都是相同的，但是总体尿蛋白排出率在联合治疗组比单剂治疗组降低更为明显，更严格地阻断RAAS系统所获得的益处更明显。

在心脏肥大和心功能不全方面的研究中，LIFE研究是具有代表性的研究之一。左室肥厚是高血压患者心血管死亡的最重要危险因子，在高血压和左室肥厚的患者中比较ARB和β受体阻滞剂的作用，ARB显著减轻了左室肥厚的进展。在这一试验中，治疗组间血压控制程度具有可比性，ARB减轻左室肥厚进展的作用独立于降压作用之外。在房颤方面也可以看到类似的结果，缬沙坦减少新发房颤的作用强于阿替洛尔。VALUE试验提示我们，以缬沙坦为基础的治疗较以钙拮抗剂氨氯地平为基础的治疗在减少心力衰竭发生方面有更强的作用。而且ARB减少终点事件的疗效不仅仅出现在高血压患者中，Val-HeFT研究提示在血压正常的心功能不全患者中，缬沙坦进一步减少了联合终点事件包括死亡事件的发生。高血压患者更容易发生糖尿病，荟萃分析结果表明RAAS系统抑制剂与传统的降压药物（包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）比较，使新发糖尿病减少22%。

一系列的研究表明ARB类药物对整个心血管事件链的各个环节都是有益的，无论是原发性、继发性高血压，还是心功能不全，亦或是心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作，以及在新发糖尿病的预防、肾病的作用等方面都有明确的疗效。

关注糖耐量减低人群的干预治疗

潘长玉 教授　解放军总医院

正在进行的NAVIGATOR研究是关于那格列奈联合缬沙坦对糖耐量减低人群的疗效研究，取其英文字头NAVIGATOR，成为领航者研究，也意味着这项研究是预防糖尿病及其并发症的领航者。试验的主要目的为评价长期服用那格列奈和缬沙坦对延缓糖耐量异常患者进展为糖尿病的效果及对心血管疾病发病率和死亡率联合终点的影响。

NAVIGATOR研究涉及全球40多个国家的800多个研究中心，中国纳入300例患者。NAVIGATOR 是迄今为止规模最大的针对IGT人群的糖尿病预防的临床研究，独特的试验设计将预期：恢复胰岛素早相分泌、降低餐后血糖是否可以减少糖尿病和心血管疾病的发生；阻断 RAAS 系统是否可以减少糖尿病和心血管疾病的发生。预计到2008年报道结果，将会对糖尿病和心血管疾病的治疗、预防产生深远影响。