专　家：Jennifer H. Mieres， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Roger S. Blumenthal， M.D.， F.A.C.C.

>>> 摘要

    最近十年研究显示，冠心病（CHD）在临床表现和诊断上具有性别差异。在病死率方面也存在明显的性别差异。冠心病猝死病例中，64%的女性（相对于50%的男性）没有典型的预警症状。此外，心肌梗死后1年内的死亡率女性达到38%（相对于男性25%）。因此， 早期识别CHD症状并准确诊断具有十分重要的意义，在此基础上给予有效的治疗措施将会减少女性CHD的死亡人数。

>>> 运动负荷心电图

    考虑到目前已有多种无创检查方法，如负荷心肌灌注显像、负荷超声心动图、CT血管造影（CTA）/电子束CT和磁共振成像（MRI），和这些具有更高敏感性和特异性的技术相比（表1），运动负荷心电图（ECG）还有立足之地吗？这个问题对于女性患者尤为重要。

    女性运动ECG具有以下局限性：劳累症状的预测价值较低（与男性相比，进行该项检查的女性CHD的患病率更低，典型症状更少）；较短的运动时间影响诊断的准确性；女性患者的假阳性率较高（~30%）。

    然而，为了改善女性患者诊断和预后的准确性，使用平板积分是颇有价值的。在美国，最常用的评分系统是杜克运动平板评分(DTS)（表2）。一个大型的平板试验表明，对于男性（n=2249）和女性（n=976），DTS的诊断和预后能力相当。与其他研究类似，和男性相比，有胸痛症状的女性较少有冠状动脉疾病（CAD），女性在平板试验时的症状也与男性不同。尽管如此，综合在运动平板试验中得到的几个测量标准，Alexander等能对男性和女性的患病率、生存率以及临床因素之外的DTS附加信息准确地进行危险分层。（需要注意的是尽管DTS能预测年轻心脏病患者的生存率，但Kwok 等在JACC上的报道表明，DTS不适用于75岁以上的老年人。）

    作者承认，对女性进行DTS风险预测时，应该考虑到其诊断和预后的危险分层均较男性低。实际上，男性的平板试验风险分为低危、中危和高危，分别对应于女性的极低危、低危和中危。本质上，由于女性较低的发病率，与男性相比，低危DTS能更好地排除女性CAD。许多低危险组的男性无需进一步有创检查，本研究表明，这也同样适用于低、中危险组的女性。Alexander和他的同事们得出结论，应该对平板运动试验重建信心，鼓励女性进行该项检查，尤其是为了排除CAD时。

>>> 身体机能

    最近十年有许多文章证实身体机能在男性和女性心脏病诊断中是一个最有力的、最一致的评估标准。运动能力也与两性的全因死亡率密切相关。在女性缺血综合征评价（WISE）研究中，一个小型的简单日常活动自我问卷用于评估最大耗氧量和预测不良心血管事件的可能性。然后利用杜克活动度状态指数（DASI）问卷的结果计算出估测的代谢当量（METs）（表3）。

    WISE研究者发现，DASI可以简单经济地鉴别出高危女性。他们说，DASI作为风险评估手段，通过洞察进一步的事件风险，对于不能完成最大运动强度的女性亚群，包括同时患有其他疾病、肥胖以及年老者，具有更好的预测价值。（注意：能简单转换成METs的DASI问卷，可以从网上Shaw等的WISE文章的附录中下载。）

    WISE研究中， DASI显示有功能障碍（如≤4.7 METs）的女性，出现心肌缺血的可能性更小，负荷试验的结果更不确定（如不能达到预测最大心率的85%）。与能够达到足够负荷水平的女性相比，那些心率随运动负荷反应不良的女性无事件生存率更低，具有更高的急性心肌梗死住院率以及死亡率（图1）。

    因此，WISE的结果表明，在运动负荷试验前对有症状的女性进行DASI可以更好地鉴别出高风险的、机能损伤的受试者，相对于运动负荷试验，这些女性将从药物负荷试验中获益更大。这个策略可以减少评估预算，加快对胸痛症状女性的诊断。（需要注意的是，运动试验指南推荐对亚极量运动患者应用药物负荷试验。）

    本文中，Jennifer H. Mieres提出了下面的问题：平板试验对女性起作用吗？作为2005年利用非创伤性试验评估女性CAD的科学论述小组的主席，Dr. Mieres详述了平板试验适用的女性患者，何时考虑负荷试验和（或）显像，在特殊条件下选择哪种药物负荷，以及利用心率恢复或其他变量来评估诊断和治疗的强度。