我们在临床PCI过程中经常会遇到血栓病变。对血栓病变的处理正确与否明显影响患者的预后。随着新药的研发及PCI器械的进展，我们已有越来越多的手段来处理急性血栓病变。单用药物治疗能开通患者血管、改善患者预后么？抽吸导管、远端保护装置及支架的应用能进一步使患者获益么？今天在第四届上海东方心脏病学会议上，来自上海仁济医院的何奔教授及来自北京安贞医院的周玉杰教授就PCI过程中急性血栓病变的治疗展开了激烈的辩论。
    何奔教授：急性血栓病变最常见于急性心肌梗死、退化的桥静脉和急性支架内血栓。早在2001年发表于美国心脏病学杂志上的一篇文章就明确指出，急性血栓病变可导致患者PCI相关的主要心血管事件（MACE）发生率增加，影响患者预后。基于目前对急性血栓病变的认识，处理方法主要包括以下几方面：（1）暂无特殊处理；（2）使用远端保护装置；（3）使用血栓抽吸导管；（4）溶栓；（5）使用GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂；（6）支架术。从个人的体会来看，并不赞成在急性血栓病变中行支架术。国外关于急性血栓病变的药物治疗，推荐于冠脉内注射GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂，临床研究表明冠脉内注射疗效明显好于静脉注射。另外，目前已有的药物如比伐卢定，可直接抑制凝血因子，拮抗血栓形成，对于急性血栓的处理效果要优于抗血小板药物。我以前曾遇到过2个粗大右冠内的急性血栓病变，在经过冠脉内注射GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后血流明显改善，达到TIMI 3级，因此未行支架术。1周后复查造影，均未见病变加重，血流仍为TIMI 3级。而又有1例兄弟医院的急性心肌梗死、右冠血栓病变，当时于右冠内植入了3枚支架，结果出现了无复流，经冠脉内注射GPⅡb/IIIa受体拮抗剂后血流改善，但1周后复查造影提示支架内血栓形成，患者再次发生心肌梗死。由此可见药物治疗在急性血栓病变中的重要地位，可以避免昂贵的支架植入以及支架可能带来的血栓风险。
    周玉杰教授：急性心肌梗死患者罪犯血管内多血栓负荷较重，药物治疗往往不能达到预期的疗效，因此常需辅助器械治疗。我们常说的血栓，对于动脉血栓来讲，动脉内血流速度快，纤维蛋白及血小板含量高，因此动脉血栓多为白色血栓，成分以血小板为主，治疗应以抗血小板为主。而多余静脉血栓或血流明显减慢的动脉血栓，则多为红色血栓，含有大量的红细胞及纤维网状结构，治疗应以抗凝为主。我们都知道ACS的发病机制为易损斑块破裂，脂质释放，继而血小板聚集，血栓形成。脂质成分相当复杂，单一药物治疗常常效果不好，并常导致远端栓塞而引起无复流现象，使患者生存率明显降低。研究显示血运重建治疗后心电图ST段快速回落的患者心肌血管灌注通常比较良好，生存率明显改善。既往所有的研究均表明，PCI可迅速、可靠的开通梗死相关血管，远期生存率（10年）明显高于溶栓治疗。而药物治疗在急性血栓病变中的不足之处主要表现为TIMI血流3级的达标数少，再灌注率低，死亡率高，生活质量差，对心功能的保护不足。更为关键的是药物治疗常常导致出血并发症，甚至严重出血并不少见。无复流合并严重出血，将大大增加患者的死亡率。研究显示出血是PCI术后死亡的独立预测因素。而是用血栓抽吸、远端保护和支架术，可明显改善TIMI血流，减少远端栓塞，降低急性死亡，改善远期生存。TAPAS、ATTEMPT、EXPIRA、JETSTENT等研究均提示急性血栓病变行血栓抽吸可降低患者死亡。但抽吸的关键是抽出大块的血栓，而不是斑块碎片或残渣等。因此我的观点是对于急性血栓病变，药物治疗是基石，但PCI加血栓抽吸能进一步提高疗效，改善患者预后。
    何奔教授：同意周教授的观点。药物治疗是急性血栓病变的基石，但如果药物治疗能开通患者血管，达到TIMI血流3级，将使PCI变得不必要。另外，远端保护装置并未在AMI中显示出阳性结果。国外正在进行的INFUSE-AMI研究，以比伐卢定治疗急性血栓病变，该研究正在进行，对于结果我们将拭目以待。
    周玉杰教授：如果在冠脉造影时发现较大的血栓，仍建议行血栓抽吸治疗，但问题常常在于无法将血栓完全抽吸干净。急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流发生率高达10%~20%，尤其常见于富含血栓病变。血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流现象发生的主要原因之一。一旦发生无复流，通常很难逆转，因此急诊PCI也面临诸多挑战，血栓抽吸装置的应用、GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用都为急诊PCI带来了曙光。因此，药物治疗和介入治疗的有效联合才能成为急性血栓病变的最佳干预措施。