黄浙勇 葛均波（复旦大学附属中山医院心内科/上海市心血管病研究所，上海，200032）
    据2010年世界卫生组织（WHO）资料其中心血管病仍是人类死亡的首要原因，占29％。其中急性心肌梗死（AMI）和充血性心力衰竭是最重要原因之一。近年研究显示干细胞具有分化或转分化为心肌细胞的潜能，颠覆了心脏为终末分化器官的传统理念，并直接启动了一场旨在修复缺血心脏和衰竭心脏的“干细胞研究风暴”。2010年，干细胞治疗被美国心脏学会（AHA）和《时代周刊》（TIME）分别入选为年度“心血管领域十大研究进展”和“十大医学突破”。
一、干细胞治疗心肌梗死和心衰的临床现状
    干细胞治疗AMI的多数动物实验结果非常理想，极大的推动了早期非随机临床试验的进行。大多数临床试验采用自体未分选骨髓细胞，只有少数报道分选骨髓细胞或间充质干细胞。迄今公布的非随机临床试验达到40个之多，绝大多数疗效 “神奇”：获益不分细胞类型、自体或异体、移植剂量，移植时机、心衰原因、移植途径。随后又有30来个自体骨髓细胞移植的小型临床试验公布，其中包括复旦大学附属中山医院的TCT-STAMI研究，共计超过1000个患者接受了干细胞治疗。但临床试验结果大相径庭。由于不同研究使用的设计方案、细胞分离和保存方法、细胞类型、细胞数量和功能、移植时间等均有相当的不同，加上样本量小，存在患者选择性偏倚，不同试验之间难以进行简单的比较，这可能也是研究结果不同的原因。
    细胞移植究竟有效抑或无效？为廓清此混乱局面，2007年以来，有数个骨髓/外周血干细胞移植治疗心肌梗死的临床试验荟萃分析公布，得出结论基本相同：① 骨髓细胞治疗心脏病是安全的；②骨髓细胞治疗AMI可轻度提高LVEF 3%～4%，并可改善心肌重构，减小左室容积；③尽管有研究表明心梗后极早期输注骨髓细胞或使用大量纯化的骨髓细胞疗效更佳，但荟萃分析未能进一步提供移植时机、细胞纯度、细胞剂量与疗效相关联的信息。④尽管REPAIR-AMI 研究1年随访发现细胞治疗能降低主要心脏不良事件，但荟萃分析未能证明细胞治疗能改善硬终点心脏事件。
    LVEF提高3% ～ 4%究竟有多少临床意义？对此业内有2种完全不同的解读：第一种为乐观解读：从左室功能和形态学参数的改善效果来看，细胞移植已经接近于目前临床上具有充分循证医学证据、业已成熟的AMI治疗策略，包括溶栓、经皮冠脉介入、肾素-血管紧张素系统抑制剂或β受体阻滞剂等药物治疗。因为AMI成熟治疗策略改善心脏功能也不过是轻中度而已。第二种为悲观解读：临床研究初步显示，细胞移植后心脏功能虽然改善，但最具说服力的临床终点事件如死亡、靶血管血运重建、因心衰再次住院率等并无显著差别。即使有更多的临床试验和荟萃分析证明细胞治疗能改善心脏收缩功能，即使LVEF的提高超过业已成熟的治疗策略，倘若没有硬终点的直接证据，细胞治疗依然没法真正走进临床一线。
二、干细胞治疗心肌梗死和心力衰竭的研究方向
    1、新型细胞源的筛选：心肌再生是理论目标
    早期实验表明骨髓细胞存在“心肌转分化”的可能性，但随后实验提示很可能只是干细胞和残存心肌细胞的融合，而不是真正的转分化。目前基本共识是：骨髓干细胞移植后心功能获益机制是旁分泌机制，而不是预想的心肌细胞再生（图1）。因此，寻找具有心肌分化能力的细胞类型一直是干细胞基础研究最活跃的领域之一。 
 

图1 骨髓细胞移植改善心脏功能的可能作用机制（Heart 2009 95: 508-514）