编者按：2018年ESC心力衰竭大会于5月26日在奥地利维也纳召开。大会特设射血分数保留型心衰（HFpEF）专场，《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院的张瑶教授就论坛的主题内容进行精彩解读。

 

哈尔滨医科大学附属第二医院 张瑶教授

 

　　心力衰竭是一种临床综合征，其特征是存在因心脏结构和/或功能异常，引起静息或负荷时心搏出量减少和/或心内压力增高，导致的典型症状。HFpEF通常称为舒张性心力衰竭，HFpEF约占心力衰竭总数50%，其发病率及致死率逐年上升。

 

　　一、发病机制

 

　　HFpEF发病机制尚不明确，可能机制包括炎性反应、心室心房间藕联不协调、内皮功能障碍、心率变时性异常，心肌和骨骼肌能量异常、代谢异常、灌注异常，肺动脉高压、肾功能不全等[1]。其中，慢性全身性炎性反应在心力衰竭中发挥重要作用。研究显示心力衰竭患者血清中存在高水平的炎症介质，如IL1RL1，C反应蛋白和GDF15等[2-5]。与HFrEF相比，这些炎症介质在HFpEF患者血清中水平更高[4]。这些炎症介质通过一系列的信号级联反应，使得冠状动脉微血管内皮功能受损，导致心肌重构和功能障碍，最终导致心肌僵硬和心肌肥厚[6.7]。这种慢性炎性反应不仅作用于心肌，还作用于其他器官，如肺脏、骨骼肌、肾脏等，导致肺动脉高压、运动时骨骼肌摄氧不足、肾脏钠潴留[1]，最终导致左心室在舒张期充盈受损、心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。

 

 

　　临床对HFpEF的诊断仍面临挑战。患者的LVEF是正常的，而心力衰竭的体征和症状通常是非特异的，不能很好地区别心力衰竭与其他临床情况。慢性HFpEF的诊断，特别是在有多个基础疾病和没有明显中心液体负荷过重的典型老年患者中，是很麻烦的，而且缺乏经过验证的金标准。为了提高诊断HFpEF的特异性，临床诊断需得到静息或运动时心脏功能客观测量的支持。

 

　　根据2016ESC心力衰竭指南推荐HFpEF的诊断包括以下几个方面：1、有心力衰竭的症状和（或）体征；2、LVEF≥50%；3、BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml；4、至少符合以下一条附加标准：a、有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）；b、舒张功能不全；5、在不确定的情况下还应该进行负荷试验或测量左室充盈压是否升高。此外，还应考虑的其他因素有：应符合本病的流行病学特征，即大多为老年患者、女性，心力衰竭的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房颤动等，并除外心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。

 

 

　　HFpEF患者的病理生理改变呈异质性，这与其不同的表型相关，包括不同心血管病和非心血管病。以往适用于所有HFrEF患者的经典治疗方案并不适用于HFpEF患者。因此，对于HFpEF患者需更有针对性的个性化治疗策略。相关研究将HFpEF按表型分为有HFpEF倾向疾病的表型，包括肥胖及代谢综合征及糖尿病表型、高血压表型、肾功能不全表型、冠心病表型；另外还可根据临床表现进行表型分型，包括肺循环充血、心脏变时性异常、肺动脉高压、骨骼肌乏力、心房颤动表型。以这两种表型分类分别作为矩阵的纵横坐标，最终进行个性化的治疗方案[8-10]。例如对于有肥胖、代谢综合征及糖尿病表型的患者，同时临床表现表型又为肺循环充血的表型，这类患者占HFpEF的80%以上，我们可推荐应用利尿剂、卡路里的控制、他汀类调脂药、硝酸酯类药物、ARNI药物、螺内酯治疗这类患者；对于心脏变时功能不全的患者，活动时心率不能随身体代谢需要而相应增加，导致运动耐量下降，这时可给予频率适合的新房起搏，改善运动耐量；对于合并肺动脉高压的患者，可以给予肺动脉血管扩张剂、对于骨骼肌乏力患者，给予有计划的运动训练；对于合并心房颤动的患者给予电转复为窦性心律和心率的控制，以及抗凝治疗；对于高血压患者给予控制血压；对于肾功能不全患者必要时给予超滤治疗[11]。但这种个性化治疗的有效性还有待大规模的临床试验证实。

 

　　根据2017美国心力衰竭管理指南推荐：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）C期HFpEF患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内（ⅠB）；推荐HFpEF且经容量负荷管理后持续性高血压的患者收缩压降至130 mm Hg以下（ⅠC-LD）；推荐HFpEF患者使用利尿剂减轻容量负荷导致的心力衰竭症状（ⅠC）；对于冠状动脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性HFpEF，建议行冠状动脉血运重建（ⅡaC）；根据现行临床指南治疗心房颤动可改善HFpEF患者心力衰竭症状（ⅡaC）；建议HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI和ARB控制血压水平（ⅡaC）；推荐合适的HFpEF（EF≥45%，1年内BNP升高或心力衰竭住院，肾小球滤过率＞30 ml·min-1·1.73 m-2，肌酐＜221 ?mol/L，血钾＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院率（ⅡaB-R）；不推荐HFpEF患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶5抑制剂改善活动耐量或生活质量（ⅢB-R）；不推荐HFpEF患者常规使用营养补充剂（ⅢB-R）。

 

　　目前，由于HFpEF的发病机制尚未明确，HFpEF患者的发病机制的研究、诊断和治疗在未来还是一个巨大的挑战。

 

　　参考文献

　　1. Sharma K，Kass DA. Heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms， clinical features， and therapies. Circ Res. 2014; 115:79–96.

　　2. Santhanakrishnan R， Chong JP， Ng TP， Ling LH， Sim D， Leong KT， Yeo PS， Ong HY，Jaufeerally F， Wong R， Chai P， Low AF， Richards AM， Lam CS. Growth differentiation factor 15， ST2， high- sensitivity troponin T， and N-terminal pro brain natriuretic peptide in heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2012; 14:1338–1347.

　　3. Cheng JM，Akkerhuis KM，Battes LC， van Vark LC，Hillege HL， Paulus WJ， Boersma E，Kardys I. Biomarkers of heart failure with normal ejection fraction: a systematic review. Eur J Heart Fail. 2013; 15:1350–1362.

　　4. Sanders-van Wijk S， van Empel V，Davarzani N，Maeder MT，Handschin R，Pfisterer ME， Brunner- La Rocca HP， TIME-CHF investigators. Circulating biomarkers of distinct pathophysiological pathways in heart failure with preserved vs. reduced left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2015; 17:1006–1014.

　　5. D’Elia E，Vaduganathan M， Gori M，Gavazzi A， Butler J，Senni M. Role of biomarkers in cardiac structure phenotyping in heart failure with preserved ejection fraction: critical appraisal and practical use. Eur J Heart Fail. 2015; 17:1231–1239.

　　6. Paulus WJ，Tschoepe C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction:comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2013; 62:263–71.

　　7. Franssen C， Chen S， Unger A，Korkmaz HI， De Keulenaer GW，Tsch?pe C，Leite-Moreira AF， Musters R，Niessen HWM，Linke WA， Paulus WJ，Hamdani N. Myocardial microvascular inflammatory endothelial activation in heart failure with preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2016; 4:312–324.

　　8. Shah SJ，Katz DH，Deo RC. Phenotypic spectrum of heart failure with preserved ejection fraction. Heart Fail Clin. 2014; 10:407–418.

　　9.Senni M， Paulus WJ，Gavazzi A， Fraser AG，Díez J， Solomon SD，Smiseth OA，Guazzi M， Lam CS，Maggioni AP，Tsch?pe C，Metra M， Hummel SL，Edelmann F，Ambrosio G， Stewart Coats AJ，Filippatos GS，Gheorghiade M， Anker SD， Levy D， Pfeffer MA，Stough WG，Pieske BM. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Eur Heart J. 2014; 35:2797–2815.

　　10. Shah SJ，Katz DH，Selvaraj S， Burke MA， Yancy CW，Gheorghiade M，Bonow RO， Huang CC，Deo RC. Phenomapping for novel classification of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2015;

　　11. Shah SJ， Kitzman DW， Borlaug BA， van Heerebeek L， Zile MR， Kass DA， Paulus WJ.Phenotype-Specific Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Multiorgan Roadmap. Circulation. 2016 July 5; 134(1): 73–90.

 

　　专家简介

 

 

　　张瑶教授，哈尔滨医科大学附属第二医院，心内科病区主任，主任医师，博士研究生导师。 现为中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医师协会高血压学组副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家。

 

　　作为通讯或第一作者共发表SCI文章9篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金，1项中国博士后基金，2项黑龙江省自然基金，1项黑龙江省海外学人科研基金。作为负责人，曾获1项黑龙江省科技成果三等奖，2项黑龙江省教育厅科技成果二等奖，1项黑龙江省医疗新技术三等奖，1项黑龙江省医疗新技术一等奖。曾多次获得哈尔滨医科大学优秀教师称号及连续多年获院优秀科技工作者称号。