编者按：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是国内外研究的热点，治疗方案选择意见不一。近日，在于韩国-首尔召开的TCTAP 2019会议上，美国西北大学和Bluhm心血管研究所的James Flaherty博士结合最新研究结果，对完全血运重建与仅罪犯病变血运重建的策略选择和时机发表专题报告。

 

　　在接受PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中，完全血运重建与更佳长期预后相关，这一发现已得到多项研究证明。大型荟萃分析显示，与CABG相比，PCI术后不完全血运重建更常见。此外，与不完全血运重建相比，完全血运重建与较低的长期死亡率（风险比RR=0.71，95％CI：0.65~0.77；P<0.001）、心肌梗死（RR=0.78，95％CI：0.68~0.90；P=0.001）和重复血运重建（RR=0.74，95％CI：0.65~0.83；P<0.001）相关。在PCI队列中，较高的基线SYNTAX评分与更多不完全血运重建相关。这种程度的不完全血运重建与不良结局成比例性相关。不完全血运重建程度与基线SYNTAX评分低、中、高患者的生存率较差相关。

 

　　DEFINE试验评估PCI术后患者的残余缺血水平，发现接受标准PCI治疗的4例患者中有1例（24％）因残余缺血（iFR<0.90）离开导管室。该结果表明，PCI在鉴定患有冠状动脉疾病的患者生理上显著动脉病变的位置方面具有局限性。在残余缺血的患者中，该研究显示，81.6％的患者具有未治疗的局灶性狭窄。对急性冠状动脉综合征（ACS）患者，完全血运重建较不完全血运重建具有更好的临床结局。

 

　　有4项RCT比较STEMI患者完全血运重建和不完全血运重建情况。PRAMI试验显示，预防性PCI与未进一步PCI相比，临床结局更好（8.97％ vs. 22.94％），结果与CvLPRIT试验相似。Acute Compare试验显示，STEMI患者血流储备分数（FFR）引导的完全血运重建与仅梗死动脉治疗相比，临床结局更好（7.8％ vs. 20.5％），DNAMI-3 PRIMULTI试验也得到类似结论。同时，心肌梗死患者中FFR引导的完全血运重建有两项正在进行的试验，即COMPLETE试验和FULL REVASC试验。

 

　　完全血运重建在STEMI和心源性休克患者中的影响和时机尚不清楚。CULPRIT-SHOCK试验显示，对急性心肌梗死和心源性休克患者，多支血管病变PCI与仅罪犯病变PCI相比，不良结局发生率较高（55.4％ vs. 45.9％）。在1年时，仅罪犯病变PCI组344例患者中有172例（50.0％）死亡，多支血管病变PCI组341例患者中有194例（56.9％）死亡（RR=0.88；95％CI：0.76~1.01）。复发性梗死发生率仅罪犯病变PCI组为1.7％，多支血管病变PCI组为2.1％（RR=0.85；95％CI：0.29~2.50），死亡或复发性梗死复合发生率分别为50.9％、58.4％（RR=0.87；95％CI：0.76~1.00）。该试验的局限性是无多支血管病变PCI组的非罪犯病变功能评估和高比例慢性完全闭塞病变。因此，非罪犯病变FFR/iFR引导的PCI是ACS患者中经验证的“合适”策略选择。