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抗击ASCVD基石——从一级预防到二级预防,他汀降脂不可或缺

作者:  程文立   日期:2020/9/14 10:38:12

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近年来,我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生率呈逐年增高趋势。大量研究证实,他汀已成为抗击ASCVD的基石药物。

  编者按:近年来,我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生率呈逐年增高趋势。大量研究证实,他汀已成为抗击ASCVD的基石药物。在中国血脂异常人群中,怎样合理运用他汀倍受关注。近日,我们特邀首都医科大学附属北京安贞医院程文立教授从ASCVD一级预防和二级预防的角度,阐述我国血脂异常管理的难点以及他汀的应用,尤其氟伐他汀等中等强度他汀在其中所发挥的作用。
 
 
  中国ASCVD一级预防的目标及管控难点
 
  《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》中提到的ASCVD一级预防人群,主要是指ASCVD中高危人群,包括有高血压、糖尿病、早发心脑血管病家族史、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖的人群。指南推荐以LDL-C为首要干预靶点,根据ASCVD的不同危险程度,确定调脂治疗需要达到的LDL-C目标值,低/中危人群LDL-C<3.4 mmol/L,高危人群LDL-C<2.6 mmol/L。
 
  有效管控一级预防人群,可以降低二级预防难度,但在一级预防的临床实践中,LDL-C达标情况并不乐观,达标率仅5%~6%,高达90%以上的一级预防人群LDL-C未能达标。管控难点在于:一方面,大家对一级预防的重视程度不够,需要加强患者教育,提高对LDL-C升高带来不良临床结局的认识;另一方面,人们过于担心降脂药物可能带来的不良反应,从思想上不愿应用降脂药物进行ASCVD一级预防。
 
  他汀ASCVD二级预防达标率欠佳的原因
 
  相对于ASCVD一级预防,二级预防做的相对较好,因为二级预防人群是ASCVD极高危患者,也就是已经发生了冠心病、缺血性心脏病或缺血性卒中的患者。这些患者经过了住院治疗或者医生对其进行了健康教育,使其了解到疾病的危害性。另外,患者也担心ASCVD严重不良事件的发生。因此,绝大部分患者能够接受并且使用他汀治疗,而且依从性较好。但是,仍然有一部分患者LDL-C达标不理想。比如,农村地区LDL-C达标率仅2.7%,城市地区仅5.7%。究其原因,一是大家不了解自己的ASCVD风险。第二,ASCVD症状本身不明显,患者存在侥幸心理。第三,患者不愿意长期服药或者经常停药,治疗依从性差,而这是导致LDL-C不达标最重要的一个原因。
 
  中等强度他汀满足中国人群ASCVD一级预防和二级预防要求
 
  目前,中国血脂指南仍推荐中等强度他汀作为常用药物,这是基于中国人对他汀治疗的反应以及循证医学证据而做出的推荐。首先,中国人与西方人的药代动力学存在差异,服用同样剂量的他汀,中国人的血药浓度是白种人的2倍。从疗效来看,中国人吃一片他汀的血药浓度相当于西方人吃两片,完全能够达到降低LDL-C水平的要求,所以中等强度他汀就能够满足中国人群的降脂需求。其次,他汀存在6%效应,即剂量增倍,LDL-C进一步降低幅度仅约6%,但不良反应发生率却会显著增加。从安全性角度来说,中国人对高强度他汀的耐受性差,容易引起肌酶升高甚至严重者发生肌溶解现象,另外还会引起肝酶增高。因此,中国血脂指南推荐中等强度他汀治疗。中等强度他汀疗效好、安全性相对稳定,适合中国人群进行ASCVD一级预防和二级预防。
 
  中等强度他汀氟伐他汀缓释片的疗效与安全性
 
  氟伐他汀缓释片在ASCVD一级预防和二级预防方面有其优势。首先,它突破了他汀疗效6%效应,缓释片溶出速度减慢,延缓吸收,可避免短期内他汀大量通过肝脏而造成摄取饱和。药代动力学试验证明,氟伐他汀缓释片避免了肝脏对药物摄取的饱和效应。研究表明,氟伐他汀缓释片80 mg与速释片比较更多降低LDL-C达11%,与基线比较降幅可达38%。
 
  其次,由于通过肠道缓慢吸收,肝脏平稳摄取,不良反应发生率显著降低。研究发现,他汀吸收之后,血药浓度的峰值越高,肌酶增高和肌溶解的发生风险就越高。而缓释片在药物吸收之后,最大血药浓度的峰值被拉平,延缓了峰值增高趋势,因此减少了肌酶增高风险。
 
  另外,氟伐他汀缓释片主要经CYP450 2C9代谢,不经CYP450 3A4途径代谢,而临床上大部分心血管药物是经过CYP450 3A4途径代谢的。因此,当患者需要联合应用其他可能与他汀产生相互作用的药物时,氟伐他汀缓释片是一种不错的选择,具有更好的安全性保障。
 
  结语
 
  在中国血脂异常人群中,ASCVD风险非常高,除了冠心病,缺血性卒中发生率也非常高。大家一定要重视ASCVD风险的评估,尽早应用他汀并坚持治疗,才能真正减少ASCVD事件的发生。
 
  专家简介
 
  程文立  教授
 
  主任医师,博士研究生导师,首都医科大学附属北京安贞医院高血压科主任。
 
  主要从事难治性高血压、睡眠呼吸暂停相关高血压、内分泌相关性高血压、高血压合并相关动脉粥样硬化易损斑块等方面的临床与科研工作。
 
  高血压病知名专家。中国高血压联盟理事、北京医师协会高血压病专家委员会常委、中华医学会心血管病分会预防组委员、中国老年医学研究会高血压病防治分会副主任委员、中国医疗医疗保健国际交流促进会副秘书长、北京高血压病防治协会常务理事、中国医师协会心脏重症专家委员会常委。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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