四川大学华西医院 江可欣 张怡 陈茂

 

编者按

 

近日，TCT 2022会议的“最新临床科学研究专场”专场重磅发布了多项有关心脏瓣膜病的最新研究结果，本刊特邀四川大学华西医院陈茂教授团队就PROTECTED TAVR研究进行详细解读。

 

研究背景

 

经导管主动脉瓣膜置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）治疗操作可导致手术相关部位栓塞碎片的脱落，使患者发生卒中。研究表明TAVR相关卒中在术后早期的发生率最高，且与高死亡率显著相关^[1，2]。2017年报告的Sentinel IDE临床试验结果提示，在TAVR术中使用经导管的脑栓塞保护（cerebral embolic protection， CEP）装置可有效捕获99%的栓塞碎片，且并不明显影响患者的神经认知功能^[3]。PROTECTED TAVR（Stroke PROTECTion With SEntinel During Transcatheter Aortic Valve Replacement）研究旨在探究接受各种类经股动脉TAVR人工瓣膜的全患群中，CEP的应用对患者卒中的改善情况。

 

研究方法

 

PROTECTED TAVR研究是一项前瞻性、上市后、多中心随机对照试验，对象包括应用所有商业的TAVR人工瓣膜和所有外科手术风险分级的患者。研究在北美、欧洲和澳大利亚的51个医学中心进行，以1:1的比例将主动脉瓣狭窄患者随机分配至接受经股动脉TAVR联合CEP（CEP组）或不联合CEP（对照组）的组别中。主要观察终点是TAVR后72小时内或出院前的卒中。次要终点包括致残性卒中、死亡、短暂性脑缺血发作、谵妄、CEP入路部位的主要或次要血管并发症和急性肾损伤，并在基线和TAVR术后评估所有患者的神经系统相关指标（图1）。

 

图1. PROTECTED TAVR研究流程

 

主要结果

 

研究纳入患者3000人（CEP组1501人，对照组1499人），最终完成数据采集2970人（CEP组1483人，对照组1487人）。

 

基线信息：CEP组和对照组的平均年龄均为78.9岁，平均CHA2DS2-VASC评分均为4.2，女性在CEP组的占比相对较高（42.0% vs. 37.8%），两组患者外科手术风险（高、中、低）比例均匀（CEP组30.4%， 33.2%， 36.3% vs. 对照组30.4%， 34.2%， 35.4%），两组患者术前瓣膜钙化严重程度分级（无/轻微、中等、严重）分布比例类似（CEP组15.2%，29.5%，55.3% vs. 对照组16.2%，29.4%，54.4%）。

 

主要观察终点：CEP置入成功率为94.4%（1406/1489）。TAVR术后72小时内或出院前的卒中发生率在CEP组和对照组之间没有显著差异（2.3% vs. 2.9%，P=0.30）。其中，CEP组的致残性卒中发生率（0.5%）与对照组（1.3%）有统计学差异（P=0.02）（图2）。

 

图2. 主要观察终点结果

 

次要观察终点：CEP组和对照组在死亡率（0.5% vs. 0.3%）以及急性肾损伤（0.5% vs. 0.5%）上无显著差异，1名患者（0.1%）发生了CEP入路部位血管并发症（图3）。

 

图3. 次要终点观察结果

 

研究结论

 

94.4%的入组患者中Sentinel CEP的使用安全有效，无严重并发症出现。

 

CEP的使用未减少TAVR围术期的卒中率（CEP组2.3%、对照组2.9%）。

 

CEP组的致残性卒中的发生率更低（CEP组0.5%、对照组1.3%），尤其是缺血性卒中（1a类）。

 

无明确亚组支持使用CEP降低卒中率。

 

研究解读

 

脑卒中是TAVR围术期最常见的严重并发症之一，其中多数卒中都是由于TAVR操作过程中栓塞碎片的脱落进入血管引起。Sentinel脑保护系统是一种经皮输送的双过滤器栓塞保护装置。既往研究结果显示，Sentinel脑保护系统栓子捕获率极高（99%）^[3]。来自回顾性的公共临床数据库（the Nationwide Readmission Database）研究同样显示，接受CEP治疗的TAVR后卒中患者与未接受CEP的相比死亡率显著降低（6.6% vs. 11.8%，P=0.02）^[4]。

 

PROTECTED TAVR研究是Sentinel上市后在结构性心脏病介入领域规模最大的一项RCT研究^[5]。研究结果显示CEP装置的使用不能有效降低患者术后72小时内或出院前的卒中率，这可能是由于试验中应用的CEP装置置入位置不佳或栓塞碎片小于装置的孔径，导致CEP装置未能有效过滤较小的栓塞碎片。另外，当前试验中使用的CEP设备不能覆盖左侧椎动脉，从而未达到全脑覆盖保护。但该研究仍证明了CEP装置的使用能降低致残性卒中的发生率，且有更低的缺血性卒中发生率。这也进一步证实了CEP装置可降低栓塞性卒中风险但不降低出血性或其他类型的卒中风险的固有特点。

 

该项研究拥有一些局限性，例如观察终点指较为简单、神经内科评估未采用盲法等，但目前试验结果不能排除在TAVR期间使用CEP的潜在优势。在目前对于TAVR患者的CEP装置的使用颇有争议的环境下，这项研究结果的公布将会促进更多CEP装置在TAVR中的应用研究进一步开展。

 

参考文献：

 

1. Huded CP， Tuzcu EM， Krishnaswamy A， Mick SL， Kleiman NS， Svensson LG et al. Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement and Early Postprocedural Stroke. Jama. 2019;321:2306-2315.

 

2. Kapadia S， Agarwal S， Miller DC， Webb JG， Mack M， Ellis S et al. Insights Into Timing， Risk Factors， and Outcomes of Stroke and Transient Ischemic Attack After Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER Trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves). Circ Cardiovasc Interv. 2016;9.

 

3. Kapadia SR， Kodali S， Makkar R， Mehran R， Lazar RM， Zivadinov R et al. Protection Against Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2017;69:367-377.

 

4. Isogai T， Bansal A， Vanguru HR， Agrawal A， Shekhar S， Puri R et al. Cerebral Embolic Protection and Stroke-Related Mortality Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:569-571.

 

5. Kapadia SR， Makkar R， Leon M， Abdel-Wahab M， Waggoner T， Massberg S et al. Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2022.

 

 

专家简介

 

陈茂教授 

 

四川大学华西医院，心脏内科主任医师、教授、博士、博士后、博士生导师。

 

中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），美国心脏病学会专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC），中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医师协会结构心脏病学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员。成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议（PCR—CIT China Chengdu Valves）、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，欧洲心脏病学会（ESC）ESC、欧洲心血管介入治疗会议（PCR）、中国介入心脏病学大会（TCT）、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗大会（CSI）等会议的专家会员。

 

在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology等国际顶级期刊上发表文章，现以第一作者或通讯信作者发表SCI论文170余篇，影响因子累计超过500分。主持多项国家十二五、十三五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目。完成我国西部地区第1例TAVI手术，TAVI完成例数居全国领先水平。

 

四川大学华西医院心脏内科瓣膜病微创治疗团队

 

我院陈茂教授领导的心脏瓣膜病介入治疗团队，是由心血管病学、多模态影像学、心血管疾病基础研究、生物医学工程、制造工程学以及人工智能等相关专业人员组成的跨学科产学研合作团队。

 

团队自2012年起率先在国内开展TAVR微创技术治疗老年性主动脉瓣疾病，至今已完成逾1500例，是全国最大的TAVR中心、全球二叶瓣TAVR例数最多的中心之一，经验丰富，手术成功率超过98%。团队长期深耕既往被视为禁忌的二叶式畸形和非钙化性病变等复杂病变类型的TAVR治疗，在国际上率先提出TAVR时代二叶瓣新分型、环上结构理念与瓣膜尺寸选择方案以及Reshaping TAVR策略，牵头制定首部二叶瓣狭窄TAVR治疗国际专家共识。完成了全球首例“干瓣”TAVR手术、首例TAVR+Liwen手术、首例全可回收自膨式干瓣TAVR手术等多种创新术式。同时，团队亦率先在全国开展经导管肺动脉瓣置换、二尖瓣修复与置换以及三尖瓣修复与置换等介入技术，治疗例数位居前列，完成了亚洲首例经股静脉房间隔二尖瓣置换术。

 

团队研究成果发表在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology、Radiology、JACC:Cardiovascular Interventions等高水平学术期刊，受到国际专家的广泛认可与应用。同时，通过医工结合，团队主导或参与研发多款微创瓣膜介入治疗器械，也是我国主要的微创瓣膜介入器械临床试验中心之一，牵头或参与超过10款器械的上市前临床试验，推动了具有自主知识产权的国产器械的上市应用。此外，团队通过举办多届顶级国际学术会议（PCR-CIT China Chengdu Valves）、瓣膜介入治疗论坛、培训班等形式，促进了心脏瓣膜介入治疗技术的推广应用。团队也受邀完成多次国际学术会议手术转播，受邀赴美国、瑞典、阿根廷、菲律宾、印度等国家以及国内超过百家大型心脏中心进行现场指导心脏瓣膜病介入手术，所提出的“华西经验”在多家中心推广应用。由于在该领域的贡献，团队获得了四川省科技进步一等奖、中华医学科技二等奖等重要科技奖励。

 

 

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