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[ESC2014]ESC 2014指南解读系列——糖尿病患者的血运重建治疗
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 编辑:国际循环网 时间:2014/9/3 16:40:55    加入收藏
 关键字:ST段抬高心肌梗死 NSTE-ACS CABG BMS DES 

  首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 张建维

  本次ECS大会对糖尿病患者的血运重建治疗策略专门进行了论述。基于大量随机试验数据,2014版ESC血运重建指南对糖尿病患者血运重建方式的选择、抗栓药物及降糖药物等方面进行了详细的描述。

  糖尿病患者血运重建治疗策略的推荐

  相对于非糖尿病患者,糖尿病患者ST段抬高心肌梗死(STEMI)症状出现较晚,且多伴有血液动力学障碍或终末器官损害,故而接受血运重建会延迟。对于STEMI糖尿病患者,在规定时间内行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)优于溶栓治疗(ⅠA);糖尿病为非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)高危进行早期介入治疗的次级标准,患者早期侵入性治疗优于非侵入性治疗(ⅠA):对于稳定的多支病变患者和或有缺血证据,血运重建治疗能够降低心脏不良事件(ⅠB);稳定的多支病变患者,能够承受手术风险,冠状动脉旁路移植术(CABG)优于PCI(ⅠA);对于稳定的多支病变患者,SYNTAX积分≤22分,可以考虑PCI治疗(Ⅱa,B类证据);新一代药物洗脱支架(DES)优于裸金属支架(BMS)(ⅠA);推荐双侧乳内动脉移植(Ⅱa,B类证据);服用二甲双胍的患者,冠状动脉造影或PCI后应该监测肾功能2~3天(ⅠC)。

  关注肾损害

  接受血运重建治疗的糖尿病患者,无论是进行CABG还是PCI,均比非糖尿病患者有更高的肾损害的风险。

  CABG还是PCI

  是否存在糖尿病是冠状动脉多支病变选择的重要因素。荟萃分析显示,与应用第一代DES的PCI相比,CABG能够提高生存率,降低高SYNTAX积分患者主要不良心脏事件(MACE)的发生,而在低SYNTAX积分患者中与PCI相比无显著差异。CABG增加卒中风险。PCI有更高的再次血运重建发生率。使用双侧乳内动脉移植能够提高长期生存率,但需要关注胸骨感染问题,肥胖者(胸骨感染高危)可考虑以桡动脉为桥血管,动脉桥较静脉桥有更高的远期通畅率。

  BMS还是DES

  和应用BMS相比,DES有更低的靶病变血运重建率,但在死亡、心肌梗死、支架内血栓形成方面没有差异。目前没有数据支持哪种DES更有优势。

  药物应用

  抗栓药物方面仍然推荐口服P2Y12抑制剂,而应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂没有带来额外益处。一般建议造影或PCI术前停用二甲双胍,48小时后可以重新开始应用,但缺乏令人信服的证据,对于肾功能不全患者,建议术前停用二甲双胍。目前无试验显示胰岛素以及极化液应用能改善糖尿病患者STEMI PCI的预后;有关CABG的观察性研究显示,血糖控制在6.6~9.9 mmol/L时,并发症及病死率较低。

  点评

  相对以往指南,2014版对糖尿病患者血运重建治疗策略的推荐更加具体、明确,强调SYNTAX积分在血运重建策略中的作用,更加关注糖尿病患者血运重建后的肾功能问题。对抗栓药物及降糖药物的使用进行了分析及推荐,显示了对糖尿病患者特殊人群的重视。但是缺乏新一代药物支架和CABG在糖尿病患者中的疗效对比观察。

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