高血压患者的高危心血管风险管理

　　8月30日，欧洲高血压学会（ESH）与ESC联合举办了“高血压患者的高危心血管风险管理”专题。在该专题上，ESH前主席Josep Redon教授和意大利罗马Sapienza大学Massimo Volpe教授分别从糖尿病和冠心病角度进行了阐述。

　　糖尿病　Redon教授谈到，糖尿病患者的高血压非常普遍，是微血管和大血管病变的关键决定因素，降压治疗可降低风险。2013 ESH/ESC高血压指南推荐所有种类降压药均可用于糖尿病患者，而RAS阻断剂可能为首选，尤其对于存在蛋白尿或微量蛋白尿者；糖尿病患者个体化用药需考虑合并症情况。各指南关于降压阈值和目标值仍不一致。2013 ESH/ESC高血压指南指出，糖尿病患者收缩压（SBP）≥160 mm Hg时必须治疗，强烈推荐≥140 mm Hg时起始降压治疗；推荐血压降至<140/90 mm Hg。Redon教授总结，糖尿病患者治疗高血压非常重要，既往发生心血管事件或很高危者需进行个体化评估，但血压不能低于130/80 mm Hg。

　　冠心病　Volpe教授指出，血压水平与各年龄段的缺血性心脏病直接相关。多项研究发现强化降压增加高危或很高危患者心血管事件发生率。目前，高血压患者的冠心病诊断仍面临很多困难。诊断流程应基于对总体风险的仔细评估，并结合临床判断。选择合适、无害和有指导性的非侵入检查很关键。早期心血管风险分层和器官损伤标志物评估可能有助于提高诊断效能。

　　最新循证证据揭示高危因素管理的重要性

　　高血压患者的心血管危险因素、合并症和靶器官损害    保加利亚索菲亚医科大学T. Yaneva-Sirakova等研究评估高血压患者总体心血管风险和合并症。纳入931例患者，平均随访12个月。所有患者均接受联合治疗。结果显示，198例患者仅患有高血压。394例有≥3种危险因素。家庭血压控制不佳者更多有糖尿病、左室肥厚和轻度认知障碍。有很高危心血管风险者血压显著高于低风险患者。结论指出，高血压患者常伴有多种心血管危险因素，其中大多数为高危和很高危。风险最高者血压控制较差、血压较高，可引起靶器官损害增加，表现为认知障碍、左室肥厚、动脉内膜中层增厚等。

　　血压和12种CVD的患病率    伦敦大学学院E. Rapsomaniki等使用1997~2010年电子健康记录的125万初始无CVD的≥30岁患者数据，其中1/5接受降压治疗。研究诊室血压与12种CVD的年龄特异相关性，并评估调整其他危险因素后的指数年龄30、60、80岁时的终生风险和无CVD生命年丢失。平均随访5.2年，共记录到83 098例初发CVD。在不同年龄组，CVD风险最低者SBP和舒张压（DBP）分别为90~114 mm Hg和60~74 mm Hg，该相关性不依赖于疾病和年龄。较高的SBP与脑出血、蛛网膜下腔出血和稳定性心绞痛（SAP）相关性最强，而与腹主动脉瘤（AAA）相关性最弱。与血压正常者相比，高血压患者30岁时总体CVD终生风险更高（63.3% vs. 46.1%），会提前5年发生CVD。指数年龄30岁时因高血压所致无CVD生命年丢失主要由SAP和不稳定性心绞痛引起（43%），80岁时主要由心力衰竭和SAP所致（各19%）。提示血压与所有CVD均强相关。尽管使用现有疗法，高血压终生负担仍很重，强调了需探寻新的降压策略。

　　中老年IFG人群的Pre-HT发生率和相关危险因素    韩国春川圣心医院K. Park等横断面研究分析韩国春川市824例≥45岁受试者数据，评估当地居民空腹血糖受损（IFG）伴高血压前期（Pre-HT）的发病率和危险因素。Pre-HT定义为SBP 120~139 mm Hg和/或DBP 80~89 mm Hg。IFG 定义为空腹血糖100~125 mg/dl。IFG伴Pre-HT患病率为7.8%。血压与血糖正常者比例为10.4%。单变量分析显示，与血压与血糖正常者相比，IFG伴Pre-HT者的体重指数（BMI）、腰围、γ-谷氨酰转移酶、总胆固醇、甘油三酯（TG）、胰岛素、胰岛素抵抗稳态模式评估（HOMA-IR）均显著增高，但脂联素水平低于前者。多变量分析显示，BMI、TG和HOMA-IR与Pre-HT和IFG并存组显著相关。

　　专家视点

　　积极防控高血压是提高心脑血管事件防治水平的核心    霍勇教授指出，高血压是非常明确的CVD危险因素。单纯血压增高者较少，80%以上合并其他心血管危险因素。对中国患者而言，高血压是尤为重要的心血管危险因素。不仅由于中国高血压发病率较高，患病人数已达3亿多，更重要的是与其他危险因素相比，高血压对中国人群心脑血管事件影响最大。另外，与欧美人群相比，中国高血压患者更易发生心脑血管事件。我们要强调高血压防控，将其作为中国心脑血管疾病防治的核心。尤其应以高血压防治为切入点，推动心脑血管疾病危险因素的整体防治。

　　长期心血管高危因素管理十分重要    大量研究证实，尽管CVD确切病因尚不完全清楚，但其危险因素已十分明确，包括高血压、血脂异常、糖代谢异常、早发CVD家族史、肥胖、吸烟、缺少运动等，且常合并存在，大大加速CVD进程。高危因素管理强调根据合并的危险因素、无症状靶器官损害或疾病情况评估总体心血管风险，是现代心脏病学的理论基础，也是近年来国内外多部高血压指南强调之处。评估总体心血管风险对心脑血管疾病进程改变及防治均有重要意义。

　　高血压需早期风险评估及干预    毫无疑问，高血压应早期管理；其他危险因素如高血糖、脂代谢异常等也应早期管理。最早期有效的干预是积极采取健康生活方式，这对所有人群尤其需早期干预者非常重要。但随疾病发展，作为疾病启动环节的危险因素，虽与器质性变化相比的作用有所降低，但仍不容忽视。对很多患者而言，危险因素综合管理至关重要。当然，不同疾病和患者均有特异性，防治策略需个体化。

　　ARB在合并危险因素人群管理中的作用    ARB是高血压治疗五大类药物之一，与ACEI同属应用较普遍的RAS阻断剂。ARB对心脑血管事件链，尤其在高血压及合并糖代谢异常等患者治疗中有明显优势；对伴冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病等靶器官损害患者均有保护效应，且有证据支持。缬沙坦作为其中一种，VALUE及NAVIGATOR等研究已证实其可全面干预心血管事件链，对高危高血压患者有长期心脏保护作用。当然，ARB类药物有类效应，心脑血管事件预防作用均很好，尤其对高血压合并多重危险因素或靶器官损害患者。

　　结语

　　高危风险因素管理的重要性已不言而喻，在本届ESC年会上，多位专家和研究者就此进行了探讨。全面风险评估和早期干预是防治心脑血管事件发生的有效手段。在药物干预中，ARB因具有多重心血管保护作用，在高血压高危风险因素管理中发挥重要作用。