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CIT访谈 | 黄伟剑教授:哪些心衰合并房颤的患者能从CRT治疗中获益?
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 编辑:国际循环网 时间:2018/3/30 14:02:14    加入收藏
 关键字:心衰 房颤 CRT 
  编者按:心力衰竭(心衰)合并心房颤动(房颤)患者的治疗是临床上的重点和难点之一。在本届CIT会上,温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授发表了题为“哪些心衰合并房颤的患者能从CRT治疗中获益?”的精彩演讲。《国际循环》就相关话题采访了黄伟剑教授。
 
  
温州医科大学附属第一医院  黄伟剑教授
 
  《国际循环》:慢性心衰是临床较为复杂的危重疾病,心脏再同步化治疗(CRT)是治疗慢性心衰的重要手段。请谈谈CRT在心衰治疗上的治疗现状以及还面临哪些挑战?
 
  黄伟剑教授:目前,心衰治疗仍然面临非常大的问题。尽管很多疾病的治疗都取得了一定进展,包括药物和器械治疗。器械治疗中,有埋藏式心脏复律除颤器(ICD)、CRT等。从目前的循证医学研究来看,CRT显示出非常好的结果,但也存在一些问题。一些患者对CRT没有反应,其原因很多,包括同步化不够,例如由于解剖位点问题,冠状静脉窦,治疗到不了最佳位置;或由于心脏瘢痕、阈值、膈神经瓣,不能放置这些位点。我认为,除了这些以外,更重要的是CRT方式存在先天性不足。双心室同步治疗中,右心室不是一个生理性位点,左心室是一个心外膜的,结果只是两个点与点的激动,而不是通过正常的传导束。所以,这肯定存在一个严重的问题。当然,通过多位点起搏可解决部分问题,使其有所改善。但再同步不是真正生理性的,也是一个问题。
 
  在未来的5~10年中,希浦系统起搏,包括His束起搏,在同步化治疗当中将是非常有前景的一种起搏技术。我国原创技术已完全可实现希浦系统的远端,也就是左束支起搏。目前,已经实行了累计300余例,成功率非常高,这个技术也很好掌握。我们自己的中心,左束支阻滞用左束支起搏已超过30例,结果非常好。
 
  《国际循环》:您在本届CIT上发表了题为“哪些心衰合并房颤的患者能从CRT治疗中获益?”的精彩演讲,关于CRT治疗心衰合并房颤患者的临床获益,您有哪些独特的见解?
 
  黄伟剑教授:我们知道,心衰可导致房颤,房颤也可导致心衰。理论上,预防在先,但房颤与年龄相关,因此,对有的患者而言,尽管目前有很多的治疗方法,仍然不能完全预防,这是不可避免的。药物和房颤消融可解决部分房颤患者的问题,但不是所有的患者。因为每例患者的病情不一样。对于左心房纤维化的患者,即使再消融也不能解决问题。药物也有一定的效果,但对于心衰患者而言,药物的表现不是令人很满意,特别是对于射血分数低的患者,药物反而可能增加死亡率。
 
  我们现在采取另外一种方法是放弃心房,维持心室律的完美控制。我们可以通过起搏,特别是右心室起搏(当然起搏会引起不同步)或双心室起搏目前有所改善。但双心室起搏可能会给QRS窄的患者带来不同步。QRS窄的患者可能最终起搏最佳的模式应该是希浦系统起搏。我们的中心和国外的研究证实,在心衰合并房颤患者中,经过房室结消融能取得非常好的效果。房颤和心率在患者心衰的发生发展过程中都起到很重要的作用,心率控制效果较好。一般来讲,在先发生房颤后心衰且基线频率快的患者当中,它的效果可能会更好。
 
  《国际循环》:请谈谈目前全球权威指南对CRT在心衰合并房颤患者中的治疗推荐是怎样的?在该领域,您对临床医师有哪些重点强调和推荐?

  黄伟剑教授:CRT在房颤患者中的应用应强调以下几点:首先,经药物治疗以后,对药物无反应的患者,可进行房室结消融,包括心率问题、症状没控制或是对药物不能耐受。双心室起搏其实就是心脏CRT治疗。目前,指南并没有明确提到希浦系统起搏,因为其循证医学还是不足的。当然,从理论上,其肯定优于双心室起搏。欧洲指南明确提到,希氏束起搏可能比双心室起搏更加顺利。
 
  对于这样的患者,不是单纯药物“无反应”和“有反应”的问题,而应关注如何去定义,这是非常重要的。因为这个药物所谓的“无反应”,到底指的是心室里不能控制,还是指的心肌或是心功能问题呢?我个人觉得应更强调心功能问题,比如心衰症状或体征,特别是心脏影像学中心脏扩大,心脏射血分数下降,不能逆转,可考虑进行积极的干预,包括房颤消融或房室结消融,起搏治疗。当然,起搏治疗因为有了希浦系统的起搏,房室结消融和起搏将来的地位会越来越高。
  
 
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