编者按：2018年8月25~29日，2018欧洲心脏病学学会年会（ESC 2018）于德国-慕尼黑盛大召开。急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后双联抗血小板治疗药物的选择一直是讨论的热点话题。ESC 2018大会上，公布了由华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授团队开展的COSTIC最新研究结果，该研究对比了中国ACS患者PCI术后双联抗血小板治疗中氯吡格雷和替格瑞洛的疗效及安全性，其结果表明，氯吡格雷是适合中国人群的合理选择，更安全。本刊第一时间特邀汪道文教授针对研究的主要内容进行了详细解读。

 

华中科技大学同济医学院附属同济医院 汪道文教授

 

　　《国际循环》：能否分享一下COSTIC研究开展的背景？

 

　　汪道文教授：COSTIC研究是在中国人群中开展的对比氯吡格雷和替格瑞洛疗效及安全性的一项真实世界临床观察性研究。在此之前我们还开展了一项全国多中心的纳入近6000例患者的前期研究，主要观察中国人群是否正如西方人群一样也存在氯吡格雷抵抗的问题。研究检测了各种与氯吡格雷代谢相关的基因变异，结果发现，中国人群与西方人群显著不同，主要表现为中国人群1年后主要心血管事件显著低于西方人群。西方人群1年主要心血管事件为8%~12%，而中国人群则只有1.4%。研究中我们将1.4%的心血管事件与基因变异进一步关联进行分析，最后发现，心血管事件与基因变异并没有相关性，即说明中国人群不存在氯吡格雷抵抗的问题，而且心血管事件也很少。另外，药物代谢动力学分析发现，虽然纯合子或杂合子变异时，曲线下面积较低，但增加一片氯吡格雷后就可完全被弥补，这一点也不同于西方人群，该前期研究结果已发表于International Journal of Cardiology杂志。

 

　　PLATO研究发现，相较于氯吡格雷，替格瑞洛显著减少高加索人群急性冠状动脉综合征（ACS）患者的不良心血管事件发生率（心源性死亡，心肌梗死和卒中），然而，KAMIR-NIH和PHILO两个针对东亚人群的研究却并没有突显出替格瑞洛的优越性。鉴于中国汉族人群与西方高加索人群遗传背景不同，替格瑞洛与氯吡格雷在中国人中的疗效比较尚无大样本临床试验报道，因此，我们团队开展了COSTIC研究，探索氯吡格雷和替格瑞洛在中国ACS接受PCI的患者中的疗效及安全性。

 

　　《国际循环》：请您介绍一下COSTIC研究设计和进展情况？

 

　　汪道文教授：COSTIC研究是一项前瞻性单中心注册研究，即研究人员和临床一线操作人员完全独立，互不干预，连续观察临床使用氯吡格雷和替格瑞洛的患者7天、1个月和6个月的心血管事件以及主要并发症（尤其体现在出血方面）。研究预计2020年7月结束，届时预计共纳入9000例患者。目前，该研究前期阶段已全部完成，截至2017年1月，从武汉同济医院已连续纳入3549例成功进行PCI术的ACS患者，其中，氯吡格雷组2008例，替格瑞洛组1541例。观察PCI术后7天、1个月和6个月时主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）、次要疗效终点（全因死亡）和安全性终点（TIMI出血）发生率。

 

　　中期研究结果发现，替格瑞洛组和氯吡格雷组主要疗效终点在第7天（校正P=0.75）、1个月（校正P=0.10）和6个月（校正P=0.75）均无统计学差异。安全性方面，即出血风险，替格瑞洛较氯吡格雷显著增加6个月时大出血风险（P=0.04），以及7天（1.1% vs. 0.4%，HR= 2.47，95%CI：1.10~5.53），1个月（1.3% vs. 0.5%，HR=2.50，95% CI：1.20~5.17）和6个月（1.6% vs. 0.8%，HR=2.04，95%CI：1.09~3.82）小出血风险。

 

　　总之，这一研究结果解释了氯吡格雷和替格瑞洛在心血管事件风险方面，没有显著统计学差异，即替格瑞洛并未给患者带来更多临床获益 ，并且显著增加大出血及小出血风险。因此，氯吡格雷是绝大多数中国ACS患者PCI术后双联抗血小板治疗的合理用药选择。

 

　　《国际循环》：COSTIC研究结果将对临床实践产生什么影响？

 

　　汪道文教授：COSTIC研究结果对临床实践的影响很明显，这是中国ACS患者行PCI治疗后最大规模的临床研究，与东亚人群为研究对象的PHILO研究结果一致，替格瑞洛在中国人群并没有表现出疗效优势，反而比氯吡格雷显著增加大出血和小出血风险。因此，结合我们前期基于基因关系的研究，对中国ACS患者，尤其是PCI之后的长期双联抗血小板治疗，氯吡格雷是安全的治疗选择，值得推广应用。

 

 

　　汪道文教授：COSTIC研究结果提示，对大部分中国ACS患者，氯吡格雷的使用是较合理的选择，除非是血栓风险非常高的患者，一般患者包括心肌梗死之后的患者，选择氯吡格雷更佳。

 

　　氯吡格雷和替格瑞洛是主要作用机制相同的抗血小板药，均通过抑制P2Y12受体发挥抗血小板作用。替格瑞洛抗血小板强度更强，在缺血风险更高的高加索人群以及应用裸支架的时代显示出更大疗效获益。但正因为更强的抗血小板作用，出血发生率也显著升高。氯吡格雷是在中国临床使用了17年的经典抗血小板药，从4万多例中国急性心肌梗死患者的COMMIT研究的成功，到450万中国ACS患者获益，证实了它是一个能降低心血管风险，并且适合中国人群的药物。