编者按：2019年1月19日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019） 暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）的“CTO”专场，北京大学第三医院郭丽君教授发表主题报告，阐述并比较CTO患者进行PCI和优化药物治疗的临床效果。
北京大学第三医院 郭丽君教授
CTO-PCI的意义
CTO患者PCI治疗（CTO-PCI）的临床意义在于，恢复存活（冬眠）心肌的供血和功能、较少心肌细胞慢性丢失，改善临床症状，增加运动耐力，减少缺血总负荷及血管事件的发生，减少CABG需要，提高患者的生活质量并降低死亡率。
但CTO-PCI也面临几个困难，包括技术难度大、再狭窄率高，需权衡效果-费用比等，药物洗脱支架（DES）的应用为解决上述困难带来希望。
影响CTO-PCI成功的主要因素包括：闭塞的时间、长度、形态，闭塞位于分支血管还是侧支血管，病变的形态（钙化病变、成角病变、开口病变、血管弯曲），是否再次尝试，患者的器官功能和全身状态等。
2001年Suero等的研究中，纳入2007例患者进行为期20年的随访。研究结果显示，在随访的第1~10年中，随时间的增加，CTO-PCI患者的成功率呈显著下降趋势（P=0.01）。其中，CTO-PCI成功率从治疗结束时的接近100%，降至2年后的93.9%（n=1486），并不断下降，至第10年时降为73.2%（n=582）。
既往荟萃分析的结果均显示，成功CTO-PCI能显著减少全因死亡率。
CTO-PCI全因死亡的荟萃分析
CTO治疗的循证医学证据
比较CTO-PCI和药物治疗的临床结果，主要的研究有EXPLORE研究、DECISION-CTO研究、EURO-CTO研究、OPEN-CTO注册研究、意大利回顾性研究和REVASC研究等。
01、EXPLORE研究
EXPLORE研究是一项比较CTO-PCI与单纯药物治疗的随机对照研究，纳入302例急诊PCI的STEMI合并CTO患者。将患者随机分为两组，其中一组进行CTO-PCI，另外一组进行单纯药物治疗。随访4个月后的CMR结果显示，两组患者的左心室射血分数均无显著差异。
EXPLORE研究结果
02、DECISION-CTO研究
DECISION-CTO研究是一项纳入19个亚洲医学中心进行的随机对照研究，研究设定的主要终点包括患者的体力活动、心绞痛发作频率、生活质量、EQ5D VAS等，随访1个月后比较PCI组与最佳药物治疗（OMT）组患者在主要终点方面的差异。
研究结果显示，上述终点事件风险均得到显著改善（P＜0.001），其中患者的生活质量、EQ5D VAS两项改善显著，但死亡、心肌梗死、卒中等其他主要终点事件风险无显著变化。
DECISION-CTO研究结果
03、EURO-CTO研究
EURO-CTO的终点设置为生活质量的改善（随访12个月的西雅图心绞痛评分）。具有非CTO病变的患者只有在处理过非CTO病变后才能入组。EURO-CTO最初准备入组1200名患者，最终因入组太慢不得不提前终止，仅入组了407名患者。入组的患者以2:1的比例随机分配至OMT+CTO-PCI组和OMT组。PCI-CTO的成功率达86.3%，仅有7.3%的OMT组患者跨组至CTO-PCI组。
最终研究结果显示，与基线期相比，随访期OMT组与PCI组患者在体力活动、心绞痛发作频率、生活质量等方面都得到了不同程度的改善，其中PCI组在这三个方面的改善则更为显著。
DECISION-CTO研究结果
04、OPEN-CTO注册研究
OPEN-CTO注册研究研究共纳入2014年至2015年美国12个医疗中心449例成功进行CTO-PCI并接受12个月完整随访的患者。根据2012年美国心肌再血管化标准，负荷试验可以将冠心病患者分为3类：低风险（每年心血管死亡风险＜1%）、中等风险（每年心血管死亡风险为1%~3%）、高风险（每年心血管死亡风险＞3%）。研究中将患者分为了低危组（n=40）与中高危组（n=409），两组患者的基线资料基本匹配。研究采用西雅图心绞痛评分量表（SAQ）对治疗结果进行评价，分别在术前和术后1、6、12月进行电话随访。SAQ评分越高，患者感觉越好，100分为满分。
OPEN-CTO注册研究的随访结果
研究结果显示，两组患者的基线SAQ评分没有显著差异，随访1年后，两组患者在SAQ心绞痛频率、SAQ心绞痛频率变化和1年后SAQ总分的差异显著，中高危组的患者在3个方面的评分均显著高于低危组。
小 结
CTO病变会影响患者，尤其是STEMI患者的预后。心功能正常和/无药物治疗有效的心绞痛CTO患者，初选OMT是合理的。对于顽固性心绞痛的患者，尤其是伴有心功能不全的CTO患者，PCI联合OMT是合理的。