编者按：有研究显示，老年患者较高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可能会增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心肌梗死（MI）的风险，因此老年人群可能会受益于降LDL-C疗法。不过将LDL-C降低疗法作为老年人心血管事件一级预防的证据仍不足。近日发表在JACC上的一项研究表明，70岁及以上的老年人应用他汀类药物一级预防，效果同年轻人（＜70岁）相似。

这项研究纳入了年龄≥50岁、在2008年1月1日至2017年10月31日期间开始接受降脂治疗、无ASCVD病史的患者。符合条件的受试者需在开始治疗时测量LDL-C。最终队列包括49 155名50-69岁的人（53%为女性，平均年龄60.2 岁）和16 035名≥70岁的老年人（57.5%为女性，平均年龄75.5岁）。

研究显示，在接受他汀类药物治疗1年后，≥70岁与<70岁的患者LDL-C降低的中位值（1.7 mmol/L）相同。LDL-C每降低1 mmol/L，老年人（HR 0.77，95%CI：0.71-0.83）和年轻人（HR 0.76，95%CI：0.71-0.80）的主要血管不良事件（包括急性冠脉综合征、非出血性脑卒中和行冠脉血运重建术）风险降低。此外研究者在所有的二次分析中均观察到类似的结果。

研究者说

Niklas Andersson博士带领的研究团队报告说，无论年龄如何，所预防的事件都是急性冠脉综合征、非出血性卒中和冠状血运重建等，在以75岁为阈值的单独分析中，所有事件都同样减少。

研究作者强调：“这项研究没有根据年龄评估降脂治疗的安全性。要注意，任何潜在的临床益处都应与潜在的危害相权衡。”鉴于该研究的观察性研究设计留下了残余混杂的空间，预计正在进行的大型STAREE试验将提供更强有力的证据， 这项研究计划于2025年完成，其中包括70岁以上无ASCVD的患者，随机接受阿托伐他汀或安慰剂治疗。

降脂治疗作为老年人二级预防被广泛接受。由于担心认知障碍和肌肉损伤，而且这方面证据有限，降脂治疗作为老年人一级预防的争议较大。降LDL-C的临床试验证据表明，LDL-C每降低1 mmol/L，主要血管事件的相对风险降低约了五分之一。然而，降LDL-C疗法用于降低心血管风险的针对老年人的研究很少，在个别试验中老年人的代表性普遍不足，因此美国和欧洲指南仅弱认可他汀类药物用于老年人的一级预防。美国预防服务工作组认为证据不足以建议在75岁以上的老年人中开始使用他汀类药物。

休斯敦卫理公会医院德贝基心脏和血管中心的Safi Khan博士在述评文章中指出：“平衡风险和获益对于一级预防尤其重要，对于老年人群来说更是如此，因为他汀类药物引起的肌痛等问题可能会产生不成比例的影响。医生必须与患者全面沟通降脂治疗的潜在危害和获益，以指导个体化治疗选择。”

参考文献

1.Andersson NW， et al "LDL-C reduction with lipid-lowering therapy for primary prevention of major vascular events among older individuals" J Am Coll Cardiol 2023; DOI: 10.1016/j.jacc.2023.07.027.

2.Khan SU "The promise of primary prevention in older adults" J Am Coll Cardiol 2023; DOI: 10.1016/j.jacc.2023.08.005.