编者按：2023年12月15~17日，第18届亚太高血压学术会议（APCH 2023）已于上海顺利闭幕。此次盛会，高血压领域的专家、学者通过创新交流、分享前沿研究，为高血压的诊疗与全球健康提供重要指导价值。大会设置的“学术辩论”专场更是异常精彩，其中关于“降压治疗是否应考虑低限值？”北京医院刘蔚教授和河北省人民医院郭艺芳教授分享了各自的观点。
正 方：降压治疗应考虑低限值
北京医院 刘蔚教授
中国高血压的患病率总体呈增高趋势，但中国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率仍较低，要积极降压以减少心脑血管事件的发生。血压水平与脑卒中或冠心病死亡的终身风险升高相关。SPRINT研究显示，强化降压组主要终点风险显著降低25%；STEP研究结果表明，强化降压组主要终点风险下降26%；ESPRINT研究结果中，强化降压组主要终点事件下降12%。由此可见，强化降压非常重要。
2023年欧洲高血压指南和中国高血压指南均给出了不同人群的诊室血压目标推荐，包括特殊人群的血压目标低限值，例如妊娠高血压将110/70 mm Hg设定为降压治疗的安全下限。不同人群研究显示，降压过低心血管风险反而增加（如图1），尤其是老年人低舒张压（DBP）增加心血管事件风险，The Framingham Heart Study研究，791例（平均年龄75岁，女性47%，平均随访8±6年）有心血管病史的单纯收缩期高血压（SBP）患者中，与DBP 70~89 mm Hg的受试者相比，DBP<70 mm Hg的患者发生心血管事件的风险增高数倍。
图1. 不同人群研究显示，降压过低心血管风险反而增加
2018欧洲ESC/ESH指南给出不同人群诊室血压治疗的目标范围和低限值。ISH 2020高血压指南中对高血压伴有心衰患者的治疗，提出降压目标为<130/80 mm Hg但＞120/70 mm Hg。2023中国老年高血压管理指南，对老年高血压合并冠心病的降压目标推荐，指出年龄≥80岁者，血压控制目标为<150/90 mm Hg且DBP应尽可能不低于60 mm Hg。欧洲高血压学会与欧洲老年医学联盟针对体质虚弱的高龄患者的血压管理发表专家建议：高龄衰弱高血压患者具有诸多特殊性，因此其血压管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于体质健康的高龄人群，因此，高龄虚弱老年患者的SBP控制目标是<150 mm Hg，但不低于130 mm Hg，血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药。
综上，对于低危的高血压患者，或许确定血压低限并不重要。但对于心血管疾病的高危人群及单纯SBP高血压患者，既要积极控制过高的血压，又要避免血压过度降低；对于高血压合并冠心病、心衰、慢性肾脏病、老年人群等，尤其是压差较大时降低SBP会使DBP也降低，甚至低于60 mm Hg，应仔细评估临床症状和体征，选择合适的降压治疗目标值。
降低SBP和DBP可降低心血管风险，但值得关注的是血压过度降低是否可能增加各种不良事件的发生率。降压治疗的低限值受到年龄、患病时间、危险分层、伴随疾病等多种因素影响。应了解患者的临床特征，个体化为患者选择适宜的降压治疗低限值，有助于更大程度的降低患者的心血管风险，使降压治疗获益最大化。由于相关研究证据不足，目前尚难以明确不同患者的血压低限。
人体血压水平是一个连续变量，适度的血压水平是维持机体生理功能的重要保证血压水平持续增高（高血压）是心血管疾病的危险因素，而高血压患者血压水平过度降低同样会导致重要脏器血流灌注不足，而对机体造成不良影响。因此，降压治疗既要达到目标值也应关注低限值。
反 方：降压治疗不需考虑低限值
河北省人民医院 郭艺芳教授
在降压治疗指南中设定血压的低限？没必要——当血压低于120/70 mm Hg时不会有医生继续增加治疗强度；无证据——没有证据支持设定低限可减少不良终点事件的发生；不可行——设定低限会影响降压治疗的决心，进一步降低控制率；不设低限不等于没有围栏——在“能耐受的前提下”是最大的防护堤。2018中国高血压防治指南，对≥80岁应降至﹤150/90 mm Hg，患者如SBP﹤130 mm Hg且耐受性良好，可持续治疗而不必回调血压水平。老年ISH：DBP﹤60 mm Hg的患者如SBP﹤150 mm Hg，可不用药；如SBP为150~179 mm Hg，可用小剂量降压药；如SBP≥180 mm Hg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。
图2. ESH 2023高血压指南
BPLTTC荟萃分析结论，随访4年显示，无论基线血压水平如何，无论是否合并心血管疾病，SBP每降低5 mm Hg，MACE风险降低约10%。卒中、冠心病、心衰与心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%。2021年BPLTTC再分析表明，老年人应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线SBP或DBP水平（低至120/70 mm Hg）的老年患者在降压预防主要不良心血管事件的疗效方面存在差异。尽管从临床方面考虑多将﹤140/90 mm Hg作为血压的控制目标，但对于大多数患者而言，血压低一些更好（低至115~120 mm Hg）。
目前，没有证据支持给降压治疗设定低限。ACCORD降压试验、RESPECT研究、SPRINT研究以及BPLTTC最新荟萃分析将﹤120 mm Hg作为SBP控制目标可更多获益。最新ESPRIT研究再次证实心血管疾病及其高危患者SBP﹤120 mm Hg可显著获益。STEP研究证实将﹤130 mm Hg作为老年人SBP控制目标可显著获益。现有研究既未给强化降压组受试者设定血压低限，也未发现将SBP﹤120~130 mm Hg会显著增加不良事件风险。
为降压治疗设低限，会显著影响降压积极性和血压达标率。血压不是恒定不变，而是一直在一定范围内波动。为降压治疗设低限，医患双方均会关注较低的血压水平，从而影响控制血压的决心，使得很多医生“不敢降压”，影响血压达标率，特别是SBP控制率。