编者按：ESC 2020会议线上热火朝天的开展，期间公布了多项降压的新研究，涵盖了从真实世界的数据分析到模拟未来的长期预测结果；此外，高血压作为高危因素之一，对于降压预防心血管事件又有哪些新进展？下面就让我们一睹为快。
一、德国真实世界的START研究：SPC提高治疗持续性，并改善临床结局
目前ESC/ESH高血压指南建议，A+C或A+D为起始治疗方案，A+C+D为第二步治疗方案，并推荐使用单片复方制剂（SPC）以提高依从性。但SPC方案与相同药物自由联合（MPC）相比，在临床实践中的依从性和心血管结局方面究竟如何？德国科隆体育大学心脏病和运动医院研究所Predel HG教授报道的START研究提供了新证据[1]。
这是一项对德国医保数据的回顾性、非干预性分析，纳入2012~2017年处方了A+C、A+D或A+C+D方案（SPC或MPC）的患者，随访1年。在1:1倾向评分匹配之后，共28 999例患者纳入分析，其中缬沙坦/氨氯地平SPC组和MPC组各10 801例。
结果显示，与相应的MPC相比，无论在治疗持续性（图1）、心血管事件发生风险、死亡率（图2）还是住院率方面，SPC均更具优势。以缬沙坦/氨氯地平SPC为例，其可使治疗坚持1年的患者比例提升20%（49% vs. 69%，P<0.001），显著降低冠心病风险23%（P=0.012）、降低心衰风险32%（P=0.001）、降低卒中风险23%（P=0.005），降低全因死亡率24%（P<0.001），降低住院率22%（99.9% vs. 77.7%，P<0.001）。
图1. A+C SPC显著提高治疗持续性
图2. A+C SPC显著降低心脑血管事件及全因死亡风险
研究者认为，START研究结果强烈支持当前ESH/ESC指南推荐的降压方案，SPC较MPC不仅提升治疗依从性，还能给高血压患者带来更好的临床结局，其中A+C SPC是优选推荐方案之一。
二、5个国家，10年模拟：高血压患者应用SPC治疗的长期获益预测
高血压治疗失败的原因是什么？ESC/ESH指出，依从性差不仅是导致治疗失败的一个主要原因，还与心血管疾病风险增加相关。既往研究显示，与传统的多药联合相比，SPC使用更为简单便捷，有助于提高依从性，从而改善血压控制和临床结局。但在未来10年，SPC对不同经济发展程度国家高血压患者的长期获益如何？借助先进的微观模拟模型分析方法，我们有幸提前知道了这个答案。
意大利博洛尼亚大学Borghi C等报道的一项新研究通过建立微观模拟模型，来预测5个国家（意大利、俄罗斯、中国、韩国和墨西哥）在2020~2030年应用SPC治疗高血压对临床结局的影响[2]。除SPC外，模型还纳入了其他3种治疗方法作为对照：当前治疗实践（CTP）、单药逐渐滴定至足量后再联用其他药物（SLGS）、多药自由联合（FCC）。模型输入的数据衍生自2017年全球疾病负担数据库，并对现实中可能遇到的挑战如血压测量错误、依从性等问题进行了相关设定。
结果显示，在所有5个国家中，应用SPC均能改善高血压患者未来10年的健康结局：
在所有5个国家中，总体人群中应用SPC治疗者的收缩压达标率（<140 mm Hg）更高（图3）；
图3. 应用SPC可提高收缩压达标率
与CTP相比，应用SPC可降低死亡率，减少的死亡率幅度在5个国家分别为意大利5.4%、俄罗斯4.9、中国4.5%、韩国2.3%和墨西哥3.6%。而且，与SLGS和FCC相比，SPC降低的死亡率幅度更大（图4）；
图4. 应用SPC可降低死亡率
与CTP相比，应用SPC可减少伤残调整生命年（DALYs），减幅在2.2%（韩国）与5.7（意大利）之间（图5）；
图5. 应用SPC可减少伤残调整生命年
与CTP相比，应用SPC可减少临床事件发生率，意大利获益幅度最大为11.5%，韩国获益最小为4.9%。
研究者得出结论，与传统的高血压治疗方式相比，在所有5个国家中应用SPC均可大大降低高血压疾病负担，预测未来10年的临床结局更好。
三、BPLTTC最新荟萃分析：降压就能获益，无论基线血压水平及是否合并CVD
英国牛津大学Kazem Rahimi教授代表降压治疗协作组（BPLTTC）公布了最新研究结果[3]。这项大规模荟萃分析纳入48项RCT研究的348 854例受试者，评估收缩压每降低5 mm Hg对心血管终点事件风险的影响。受试者先按是否合并CVD分为两组，再根据基线收缩压水平分为7个亚组（<120、120~129、130~139、140~149、150~159、160~169、≥170 mm Hg）。
结果显示，在平均4年的随访中，收缩压每降低5 mm Hg，主要心血管事件的相对风险降低约10%，卒中、缺血性心脏病、心衰和心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%（图6）。无论基线血压如何、是否合并CVD，通过药物治疗降低血压水平均可明显获益（图7）。作为降压治疗领域最具权威性的荟萃分析，BPLTTC结果充分肯定了降压可为广泛人群、甚至基线血压正常者带来获益。Kazem Rahimi教授同时指出，是否应用降压药不应仅仅基于血压水平或CVD病史，更应取决于未来CVD的风险。降压药物应被视为能降低CVD风险的有效工具。
图6. 收缩压每降低5 mm Hg，带来明显获益
图7. 降压就能获益，无论基线血压以及是否合并CVD
四、结语
从ESC 2020最新进展来看，降压获益得到了BPLTTC荟萃分析的进一步强有力支持。既然如此，剩下的问题就集中于如何优化降压手段。与传统降压方案相比，SPC优势凸显，无论真实世界数据分析还是模拟未来的预测结果，均一致支持SPC有利于提高治疗依从性，从而带来更好的临床结局。其中，A+C SPC是指南推荐的优选方案之一。既然血压反正是要降的，何不选择更好的SPC呢？
参考文献：
1. Predel HG， et al. Single pill regimen improves persistence and leads lo better clinical outcome compared to identical multi pill combination. Results of START， a German claims data analysis. Presented at ESC2020.
2. Borghi C， et al. Projecting the long-term benefits of single pill combination therapy for patients with hypertension in five countries. Presented at ESC2020.
3. Rahimi K， et al. Pharmacological blood pressure-lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure. Presented at ESC2020.