随着药物洗脱支架（DES）应用范围的扩大和随访时间的延长，近来不断有置入DES后冠状动脉动脉瘤形成的文献报道（图1）。已经发表的随机研究表明，置入DES后最初的9个月内，动脉瘤的发生率为0.2%~2.3%，与裸金属支架（BMS）相似（0.3%~3.9%），然而必须指出的是，这些随机研究都有严格的入选标准，所治疗的病变均为简单病变，并不能完整反映目前我们临床工作的全貌；其次，这些研究冠脉造影的随访时间为术后6~9个月，没有对后期动脉瘤的形成进行观察，因此也无从比较置入DES和BMS后动脉瘤总发生率的差别；另外，通过目前的研究我们也无法得知置入DES和BMS后动脉瘤的类型是否存在不同（例如真性动脉瘤和假性动脉瘤，囊性动脉瘤和非囊性动脉瘤）。

置入DES后动脉瘤形成的可能机制
目前公认的机制之一是置入DES后导致冠状动脉管壁的炎症反应。在BMS时代虽然也有对镍、铬、钼合金过敏和炎症反应的报道，但是这种情况在DES中可能更为复杂，因为DES有三个组成部分：抗再狭窄药物、药物载体（涂层）和支架平台。特别是涂层，目前研究表明DES上的涂层可以诱导嗜酸性粒细胞浸润，从而导致动脉管壁显著炎症反应。许多组织学研究证实置入DES后，支架杆和涂层周围有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和巨细胞聚集。其中以Virmani医生的研究最具有说服力，Virmani医生对置入DES并形成动脉瘤的支架节段动脉壁进行观察，结果发现该段血管存在显著的高敏反应，具体表现为在血管壁各层都有非常明显的T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。

置入DES后动脉瘤形成的机制之二可能是内皮愈合延迟。通过血管镜、光学相干断层成像（OCT）和尸检已发现置入DES后，DES支架杆上不全内皮化。但不全内皮化是动脉瘤形成的前兆抑或仅仅是血管受损的一个标志，目前尚不明确。
与DES置入后动脉瘤形成相关的可能机制还包括晚期获得性支架贴壁不良。晚期获得性贴壁不良的发生率为8%~10%。虽然目前认为晚期获得性支架贴壁不良是动脉瘤形成的前兆，但是这两者的确切关系尚不完全明确。

置入DES后动脉瘤形成的临床后果
与BMS相比，目前DES临床研究中动脉瘤的定义更为严格（与参考血管相比，血管扩张20%）。在对SIRIUS、TAXUS II、TAXUS IV、TAXUS V、TAXUS VI等随机研究进行荟萃分析发现，动脉瘤的形成比例在DES组为1.1%，BMS组为0.8%。然而日常工作中置入DES后动脉瘤形成的比例，除了一些零星的病例报道之外，目前尚无相关数据。与BMS相似，置入DES后动脉瘤形成的后果各异：部分动脉瘤形成后可能在一段时间内会自动消失，有些患者可能会出现心绞痛或者急性冠状动脉综合征，罕见病例为猝死。

置入DES后动脉瘤形成的分类
I型：置入支架后4周内快速形成的假性动脉瘤；这类患者临床上通常伴有心包炎，其形成可能与术中动脉管壁的损伤有关。
II型：该型动脉瘤的形成呈亚急性和慢性的过程，常常是在冠状动脉造影随访过程中发现，一部分患者可以无任何症状，一部分患者可能表现为心绞痛。该型动脉瘤的形成可能与血管壁对支架金属、涂层、药物产生慢性炎症反应有关。
III型：该型较为罕见，与真菌或细菌感染有关。患者可能有全身表现如发热等。DES支架杆上具有免疫抑制的药物是否增加这类感染性动脉瘤的形成目前尚不得而知。

置入DES后动脉瘤形成治疗策略的建议
因为动脉瘤本身可能导致患者出现心绞痛症状、可能使患者容易形成支架内血栓，甚至在部分患者中可能导致动脉瘤破裂，因此对于一部分动脉瘤应积极进行治疗。目前对于DES动脉瘤的治疗仍存在较大的争议，尚无统一的治疗策略，Aoki等建议对于这类患者的治疗应采用“个体化”原则，也即根据动脉瘤的成因、动脉瘤的大小和性质以及有无临床症状选择较为合适的治疗方法（图2）。其中一些治疗方法的安全性和疗效，尤其是置入覆膜支架或弹簧圈尚需大规模的资料来证实。
图2. 置入DES后动脉瘤形成治疗策略的建议

通过IVUS发现的假性动脉瘤（I型），如果直径较大（至少大于参考血管段直径2倍以上），或者呈进行性扩张的趋势，特别是伴有相关的临床症状时，应采用介入治疗或者外科手术治疗，该原则同样适用于真性动脉瘤（II型）。必须指出的是，与真性动脉瘤相比，假性动脉瘤可能更容易破裂，因此对假性动脉瘤的治疗应该更为积极。对于因感染而形成的动脉瘤（III型），建议及早进行外科手术治疗。另外必须强调的是，对于这类患者必须长期使用双联抗血小板治疗，从而减少支架内血栓发生的风险。