2018年ESC大会迎来一项重磅研究——GLOBAL LEADERS。该研究设计拟在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者行单药替格瑞洛挑战经典双联抗血小板治疗（DAPT），然而研究结果以失败告终，同期发表在《柳叶刀》社评“阿司匹林-仍是抗血小板治疗的GLOBAL LEADER”，再次肯定了阿司匹林在心血管疾病二级预防中的基石地位。

 

 

　　GLOBAL LEADERS是一项多中心（全球18个国家、130个中心）、随机、开放、优效设计研究（图1），共纳入15 968例行PCI患者，其中约47%为急性冠脉综合征（ACS）患者，约53%为稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者。患者以1:1随机分为研究组（阿司匹林75~100 mg/d+替格瑞洛90 mg bid治疗1个月，继以替格瑞洛单药治疗23个月）或对照组（阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg bid的标准双抗治疗12个月，继以阿司匹林单药治疗12个月）。主要终点为2年全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的复合事件。关键次要安全性终点为报告的BARC 3~5级出血事件。

 

图1. GLOBAL LEADERS研究设计

 

　　结果显示（表1），研究组未能降低主要终点事件（3.81% vs. 4.37%，RR=0.87，95%CI：0.75~1.01，P=0.073）。根据患者类型分析显示，研究组同样未能显著降低ACS患者（RR=0.86，95%CI：0.69~1.08，P=0.19）和SCAD患者（RR=0.87，95%CI：0.71~1.08，P=0.22）的主要终点事件风险。另外，两组的出血风险（BARC 3~5级）也无差异（2.04% vs. 2.12%，RR=0.97，95%CI：0.78~1.20，P=0.77）。

 

表1. GLOBAL LEADERS研究结果

 

 

　　1. GLOBAL LEADERS研究提示替格瑞洛长期治疗不优于阿司匹林

 

　　从研究结果来看，长期替格瑞洛治疗组未能显著降低主要终点事件，以及全因死亡、新发Q波心肌梗死、心肌梗死、卒中、血运重建、支架血栓事件，并且在ACS或SCAD患者中结果一致。这提示，长期替格瑞洛单药治疗并不优于阿司匹林。

 

　　在安全性方面，虽然两组的出血风险无差异，但研究组的药物依从性较对照组低（77.6% vs. 93.1%）。这可能是由于服用替格瑞洛患者的呼吸困难发生率显著增加（13.8% vs. 6.5%，P<0.0001），从而导致患者停药率显著升高。这与SOCRATES研究结果（替格瑞洛较阿司匹林增加呼吸困难[6.2% vs. 1.4%]和停药风险[17.5% vs. 14.7%]）一致。

 

　　2. 最新指南：阿司匹林仍是二级预防长期治疗基石

 

　　2018年ESC心肌血运重建指南于日前更新，从指南中的抗血小板治疗推荐部分（表2）可以看出，阿司匹林仍然是PCI患者长期抗血小板治疗的基石。ACS和SCAD患者双抗时长通常分别为12个月和6个月，并根据患者的缺血和出血风险进行缩短或延长。

 

表2. 2018年ESC心肌血运重建指南关于PCI患者抗血小板治疗推荐

 

　　阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用和安全性均有大量充足的循证证据，且价格便宜，具有非常良好的药物经济学效益。我国心血管疾病负担沉重，同时也带来了巨大的经济负担。替格瑞洛价格昂贵，日均治疗费用约25元，相比之下，阿司匹林日均治疗费用仅0.5元，属于医保甲类药物，长期治疗的经济负担远远低于替格瑞洛。因此，无论从疗效、安全性、指南推荐、经济等方面，阿司匹林在二级预防中的基石地位不可动摇。

 

　　3. 冠心病患者抗栓治疗新策略的思考

 

　　GLOBAL LEADERS研究单药替格瑞洛未能证实优于标准DAPT治疗方案，临床治疗策略不会因此改变。COMPASS研究同样是对心血管病二级预防患者抗栓新策略的尝试，提示阿司匹林联合利伐沙班长期抗栓治疗更优，或许可为临床治疗提供另外一种选择。

 

　　总而言之，从现阶段证据来看，阿司匹林的疗效仍未被超越，在安全性、价格及依从性方面也较为良好，是冠心病患者二级预防名副其实的global leader。

 

　　参考文献：

　　1. Vranckx P， Valgimigli M， Jüni P， et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month， followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months， followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre， open-label， randomised superiority trial. Lancet， 2018 August 27. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31858-0.

　　2. Franz-Josef Neumann， Miguel Sousa-Uva， Anders Ahlsson， et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J， 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.