编者按：最新一版的欧洲心脏病学学会（ESC）心衰指南是2016年5月公布的，2018版中国心衰指南也即将公布。这些指南对于β受体阻滞剂的使用是如何推荐的？在本届ESC年会上，一项来自日本的研究发现，对于射血分数降低（EF<40%）的缺血性心衰患者，使用β受体阻滞剂可显著改善临床结局，这一发现对临床实践有何启示？围绕相关问题，《国际循环》在会议现场采访了复旦大学附属中山医院周京敏教授，与我们分享了对这些问题的专业见解。

 

——复旦大学附属中山医院周京敏教授专访

 

 

　　2016 ESC心衰指南的亮点包括：第一，在非急性呼吸困难的患者中采用新的诊断流程来诊断心衰，其中特别强调BNP测定。第二，强调超声心动图的使用。对于怀疑及确诊心衰的患者，都要进行超声心动图的检查，评价心脏结构及射血分数。射血分数减低、射血分数中间范围以及射血分数保留的心衰治疗方案不同，故评估射血分数并对其进行分类显得尤为重要。第三，心衰原发疾病的治疗。第四，在药物治疗方面，涉及一些新药的使用。第五，ICD的应用。第六，CRT的应用。第七，对于急性心衰患者，特别强调快速诊断。第八，急性并发症的诊断和处理，包括急性冠脉综合征、高血压急症、主动脉夹层、心衰的机械并发症及肺栓塞等致死性疾病。第九，强调对心衰患者进行临床评估，以确定其是否存在淤血及低灌注情况以期尽早纠正。第十，特别强调多学科管理，以更好地改善患者预后和症状。

 

　　2016 ESC心衰指南推荐，对于无症状左室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长寿命（I类推荐，B级证据）。对于症状性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，建议在ACEI基础上应用β受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险（I类推荐，A级证据）。

 

 

　　周教授透露，年内即将公布的2018版中国心衰指南中，对于β受体阻滞剂的使用仍强调低剂量起始，逐渐调整剂量至患者最大耐受剂量或靶剂量。指南推荐的β受体阻滞剂包括比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛，不同的患者可能有不同的适用药物。其中，作为β1受体选择性最高的β受体阻滞剂比索洛尔，对于支气管疾病或呼吸道反应性较高的患者来说可能会更好。同时，高选择性β1受体阻滞剂不影响糖脂代谢。

 

　　新指南更多强调了心率达标（55~60次/分）。在心率达标方面，新指南对于β受体阻滞剂推荐要达到最大耐受剂量或靶剂量。指南强调应用β受体阻滞剂使心率达标，对于更加规范地进行心衰治疗是非常重要的，且在个体允许情况下，推荐足量使用。

 

 

　　研究介绍

 

　　β受体阻滞剂常用于冠心病患者的治疗，尤其可改善左室收缩功能障碍患者的死亡率。在本届ESC年会上，日本顺天堂大学Hirohisa ENDO等人的研究（摘要编号：P6535）前瞻性入选3507例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的连续冠心病患者，其中201例射血分数降低（rEF，<40%），316例射血分数中间范围（mrEF，40%~49%），分别在这两组患者中评估β受体阻滞剂的使用与包括全因死亡和/或急性冠脉综合征在内的临床事件发生率之间的关系。结果显示，在中位5.4年随访期间，188例（36%）患者出现临床事件。在rEF患者中，多变量Cox回归分析表明，β受体阻滞剂的使用与临床事件风险降低显著相关（HR 0.54，P=0.01）。这提示，对于rEF缺血性心衰患者，β受体阻滞剂可能能够显著改善临床结局。

 

　　从这项研究可以看出，对于HFrEF患者，使用β受体阻滞剂是能够带来获益的。这与既往研究发现和指南推荐是一致的。从临床上来讲，由于研究证据较多，HFrEF患者使用指南推荐的β受体阻滞剂时会更多用到最大耐受剂量或靶剂量。研究表明，长期应用β受体阻滞剂（>3个月时）可改善心功能，提高左室射血分数；治疗4~12个月，还能改善心室形状和心肌重构。多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究CIBIS Ⅱ发现，相较安慰剂组，慢性心衰患者使用比索洛尔治疗可降低全因死亡率达34%，降低猝死率达44%。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能够显著降低猝死率。日本学者发表的这项研究，进一步证实了β受体阻滞剂在HFrEF患者中应用的益处。