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ESC重磅解读 | 杨杰孚教授:《2021 ESC心衰指南》亮点解读!
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作者:李莹莹|杨杰孚 编辑:国际循环网 时间:2021/8/30 11:12:11    加入收藏
 关键字:《2021 ESC心衰指南》 
    2021年8月27日,欧洲心脏病学会(ESC) 年会上正式颁布诊断和治疗急性和慢性心力衰竭的最新版指南,同时发表在《欧洲心脏杂志》上。自2016年以来,心衰领域取得很多新的循证医学证据,因此本次指南更新受到国内外广泛关注。
 
 
 
    本次指南更新内容包括:重新定义了射血分数中间值的心衰(HFmrEF);对射血分数降低的心衰(HFrEF)简化了治疗策略,并提出根据不同表型(不同病因和合并症)进行治疗;对急性心衰提出新的分类和治疗策略。同时根据最新的研究证据,分别在药物治疗和器械治疗等方面进行了更新。
 

    一、HFmrEF定义的更新
 
    2016年指南中首次将LVEF 40-49%的心衰定义为射血分数中间值(mid-range)的心衰(HFmrEF),并指出其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。随着近年来CHARM、TOPCAT和PARAGON-HF研究结果的公布,新指南将HFmrEF定义为射血分数轻度下降(mild-reduced)的心衰,治疗上更倾向于HFrEF,并首次对HFmrEF进行药物推荐。对于有充血症状和体征的纽约心功能分级Ⅱ-Ⅳ级的HFmrEF患者,利尿剂作为Ⅰ类推荐(C级);能够改善HFrEF预后的ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂均可考虑用于治疗HFmrEF(Ⅱb,C)。
 
    二、HFrEF治疗推荐更新
 
    1、药物方面
 
    (1)SGLT2i
 
    药物治疗是HFrEF的基石,ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂仍是HFrEF经典基础用药。随着近年来SGLT2i相关研究的公布,用于糖尿病治疗的SGLT2i,逐渐成为治疗心力衰竭和肾脏疾病的药物。EMPEROR-Reduced和DAPA-HF研究均显示,SGLT2i显著减少心血管死亡或心衰住院新。新指南建议,无论HFrEF是否合并糖尿病,除非有禁忌症或不耐受,SGLT2i(恩格列净、达格列净)均应用于HFrEF的治疗(Ⅰ,A),标志着心衰治疗由“金三角”转变为“新四联”。同时该药物能额外减轻充血症状。
 
    (2)维立西呱
 
    基于VICTORIA试验结果,新指南推荐,NYHA Ⅱ-Ⅳ级已经接受心衰标准治疗的基础上仍出现心衰恶化的HFrEF患者可考虑使用维立西呱,以降低心血管死亡或心衰住院的风险。(Ⅱb, B)
 
    2、简化HFrEF的治疗策略并根据不同表型治疗 (如图)
 
    新指南中提出的HFrEF“新四联”方案,并未指明这些药物的应用顺序,更多强调早期应用并滴定。同时建议应根据不同病因和合并症情况选择合适的治疗,如根据是否合并铁缺乏、肿瘤、糖尿病等,提出新的治疗推荐。特别是铁缺乏方面,新指南推荐所有心衰患者均应筛查是否存在铁缺乏(Ⅰ),同时建议有缺铁证据时,应考虑静脉补铁(Ⅱa)。
 
 
 
 
    3、非药物方面
 
    器械植入:对于非缺血病因,规范化药物治疗大于3个月,EF仍低于35%的心衰患者,ICD植入推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱa类。对窦性心律,LBBB且QRS130-149ms的EF低于35%的患者,CRT植入推荐级别也由Ⅰ类降为Ⅱa类。对已植入传统起搏器/ICD,EF低于35%,心衰标准治疗仍有恶化的患者,可升级CRT,推荐级别由Ⅱb升为Ⅱa类。
 
    二尖瓣修复术:对药物治疗无效,继发性中重度二尖瓣返流,解剖条件合适的部分HFrEF患者应考虑经皮缘对缘二尖瓣修复术。(Ⅱa)
 
    房颤消融:对于阵发性或持续性心房颤动与心衰症状恶化有明确联系的情况下,药物治疗效果欠佳,可考虑导管消融术来预防或治疗房颤,证据级别由Ⅱb提高至Ⅱa类。
 
    三、HFpEF治疗推荐更新
 
    对HFpEF的治疗,近几年进展不多,新指南中强调了应重点筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症(Ⅰ类推荐)。但由于本指南颁布早于本次ESC年会后续公布的EMPEROR-Preserved研究,因此对于HFpEF的药物治疗,SGLT2i仍值得期待。EMPEROR-Preserved研究发布的结果显示,无论是否有糖尿病,恩格列净均可降低心血管死亡和心衰住院,堪称里程碑式研究,后续DELIVER研究,达格列净能否重复该结果,我们拭目以待。
 
    四、心衰的随访管理
 
    新指南特别指出应在出院前评估容量状态并优化治疗,出院前使用或优化标准治疗方案,并应在出院后1-2周早期随访,以上均为I类推荐。对于心衰的预防和监测方面,新指南强调了患者自我管理、家庭管理和门诊随访管理策略(Ⅰ类推荐),推荐患者参加心衰管理项目,来降低心衰入院和死亡率。
 
    五、急性心衰的新分类
 
    新指南将急性心衰按4个不同临床表现分为:急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右心衰竭及心源性休克。针对不同类型的心衰给出了相应的管理流程。
 
    此外,基于ATTR-ACT的试验结果,新指南推荐Tafamidis治疗遗传性或野生型转甲状腺素心脏淀粉样变(ATTR-CM),纽约心功能分级I-II级的心衰患者(Ⅰ类,B)。ATTR-CM是临床上容易漏诊和误诊的疾病,需引起临床医生的关注。
 
    专家简介
 
 
    杨杰孚教授
 
    北京大学及北京协和医学院教授、博士研究生导师;目前担任北京医院心内科首席专家、心脏中心主任。主要学术任职:中华医学会心血管病学分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、中国医师协会心血管内科分会心衰学组组长、中国医师协会心血管内科分会常务委员、中国老年保健医学研究会老年心血管病分会副会长、中国生物医学工程起搏学分会常务委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、北京医学会起搏与电生理分会副主任委员。

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