编者按：2018年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的TRANSITION研究结果公布，探讨了因急性失代偿性心衰（ADHF）而需住院治疗的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者血液动力学稳定后在出院前和出院后起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性和耐受性。在会议现场，TRANSITION研究者之一、德国莱比锡大学医院Rolf Wachter教授应邀接受了《国际循环》的采访，为我们深入解析了开展这项研究的原因与重要发现，并分享了沙库巴曲缬沙坦在临床实践中应用的注意事项。

 

 

——德国莱比锡大学医院Rolf Wachter教授专访

 

　　TRANSITION研究开展初衷

 

　　ADHF患者住院后静脉予以利尿剂治疗减轻液体潴留，在血液动力学稳定之后，可以给予稳定剂量的心衰药物治疗，并考虑出院。但是，住院期间是改善患者药物治疗以预防再次住院的重要时机。然而，在患者病情稳定但还未出院之前，应如何管理还缺乏随机临床研究数据。指南中的推荐依据主要来自门诊患者的研究数据，在门诊治疗基础上加用或起始应用心衰治疗新药，并没有因急性心衰住院治疗的数据，故患者是在住院期间还是出院后起始应用新药治疗更好、不良反应更少尚不清楚。这些患者比较脆弱，一方面，我们希望在住院期间尽可能更好地管理患者，但另一方面，我们不知道这么做是否合适，患者是否需要更多时间来稳定病情。这也是TRANSITION研究旨在解决的问题。

 

　　TRANSITION研究主要结果解读

 

　　这项随机临床试验纳入失代偿的HFrEF患者，但血液动力学稳定，不再需要静脉使用利尿剂，将这些患者随机分至出院前起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗组或出院后起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗组。研究发现，在10周内，大约50%的患者使用的沙库巴曲缬沙坦的治疗剂量能够上调至推荐的目标剂量200 mg bid。相比之下，注册数据显示门诊中使用沙库巴曲缬沙坦治疗达到目标剂量的患者比例不足25%。由此可见，TRANSITION研究中能够耐受目标剂量沙库巴曲缬沙坦治疗的患者比例高很多。另外，合并疾病较少、收缩压较高或新近诊断为心衰的患者更有可能在10周内耐受沙库巴曲缬沙坦上调至目标剂量。有关该研究16周随访的数据将会在今年年底的美国心脏协会（AHA）年会上公布。

 

 

　　研究过程中发现，有些使用沙库巴曲缬沙坦治疗的患者出现低血压，但通过调整其他药物如利尿剂的使用剂量可维持血压正常，能够让患者更好地耐受更高剂量的沙库巴曲缬沙坦治疗并从中获益。研究中观察到不良事件都是既往已知的不良事件。而且，在出院前和出院后，不良事件发生率和因不良事件而停用沙库巴曲缬沙坦治疗的比例相似。研究表明，出院前与出院后尽早起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗具有同样良好的耐受性。

 

　　在将来开展的研究中，应该更加重视药物的剂量上调问题。这不仅限于沙库巴曲缬沙坦，还包括其他药物如ACEI或β受体阻滞剂。我们需要开展更多研究来了解为何患者无法上调药物使用剂量。Wachter教授认为，最常见的原因是患者不愿意去尝试，由于在当前使用剂量情况下病情稳定，所以没有增加剂量。未来应该开展更多研究来观察有多少患者能够上调剂量，这方面还有很大的改进空间。

 

　　正如ESC指南对沙库巴曲缬沙坦作出了使用推荐，在德国是可以向患者处方这种药物的，而且有越来越多的患者在使用沙库巴曲缬沙坦治疗。患者在使用沙库巴曲缬沙坦治疗期间，需监测血压、肾功能和高钾血症，这些是常见的不良事件，其他不良事件非常罕见。例如，血管性水肿的发生率低于ACEI。

 

　　优化心衰临床管理，尤其需要尽早治疗

 

　　优化心衰临床管理最重要的一点是我们必须意识到这是一种预后很差的疾病，住院患者5年死亡率高达60%。临床医生需要尽可能改善这些接受持续治疗的患者预后，尤为重要的是需要及早治疗。现有大多数治疗方法只要尽早应用，都能改善心衰预后。一旦患者失代偿，仍可接受治疗，但最好在首次失代偿发作之前接受治疗，越早治疗，预后越好。