当前，全国胸痛中心正在根据疫情新形势更新运行流程，并在第23届南方国际心血管病学术会议（SCC）期间，邀请全国胸痛中心建设单位一起进行了此项工作的培训。中国人民解放军南部战区总医院心内科向定成教授是新共识的编写专家之一，所做报告《新疫情形势下的STEMI救治流程优化》，回顾了近几年中国专家面临COVID-19疫情影响为此所做的努力，介绍了新版共识的更新要点。
COVID-19对STEMI救治的影响
回顾最初COVID-19疫情爆发，对全国心肌梗死患者的救治，尤其是全国胸痛中心建设单位的工作，无疑产生非常深刻的影响。非疫情时STEMI救治总体原则强调规范诊疗基础上越快越好，疫情来袭及常态化下则需防控优先，先排查新冠感染再实施常规诊疗，势必延误了救治时间，对救治工作产生很大挑战。
在此情况下，中国胸痛中心体系的医疗优势显现出来，实现快速反应、全国同步推进。2020年1月疫情爆发，武汉宣布封城当天，南部战区总医院即发布《新冠肺炎期间STEMI救治流程图》，经由45个微信平台转发，覆盖3720家胸痛中心的9158位线上人员。2月14日《新冠肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行中国专家共识》中文版在国内期刊在线发表[1]时，已预先网络发布获得10万余人的阅读，3月15日，英文版又发表在Cardiology plus杂志。2020年版共识可从下面四个方面理解：
经由新冠肺炎的快速筛查和尽快明确胸痛病因，识别出STEMI患者：共识建议，有条件的单位在发热门诊配备专用心电图机；不具备条件时应由相关人员在2级或以上防护条件下记录心电图；医护人员做好2级或以上防护，有创操作时3级防护；强调肺部CT筛查的地位，强调远程会诊以减少人员接触和流动。
确诊STEMI患者救治的再灌注策略：突出感控优先及医患保护的情况下，尽快开通血管。鉴于当时对COVID-19了解仍不全面，放弃了直接PCI，改为就地静脉溶栓治疗，减少对患者的移动和与医护人员的接触，控制院内感染风险。对不能溶栓或溶栓失败的患者，评估患者行急诊PCI的获益与医患双方风险，必要时在严格防控之下行PCI操作。
疑似新冠肺炎的NSTE-ACS患者：强调管理好极高危人群，对其他风险程度的患者临床上有24小时可用于稳定病情及筛查新冠。对极高危患者，理论上按STEMI救治流程进行，2小时内开通梗死的血管；在新冠疫情下，强调给予充分的药物治疗，降低患者风险等级，争取更多的处理时间。对二次评估仍极高危的患者，需要在严格感控措施下行急诊PCI。
新冠肺炎患者急诊PCI的开展：包括如何把患者从急诊科或发热门诊送至导管室，导管室要做哪些准备，配备哪些人员，结束后如何消毒等具体建议。疑似新冠肺炎合并ACS患者进行急诊PCI，必须基于权衡患者权益与医患风险之后慎重做出决策；PCI开展中，细化流程、责任到人，各步骤中均以感控为关键。
STEMI救治策略调整得到较好验证
在2020年5月，对全国疫情爆发前后的数据分析发表在J Am Coll Cardiol[2]，每家中心每周接收胸痛患者数（图1-A），全国范围内下降了26%，湖北地区下降了62%，这可能是因为疫情冲击患者不能到达医院所致。到达医院的患者，因为防控的原因，导致从发病到首次接触医疗（FMC）的时间有所延长，但并不明显（图1-B）。入院诊断为STEMI的患者，在接受的救治方式上发生改变，直接PCI的患者比例显著降低（图1-C），静脉溶栓的患者比例显著增加（图1-D），这是全国胸痛中心根据当时共识一致行动的利好结果。
图1. COVID-19疫情2020年爆发时对STEMI救治的影响
进一步探讨STEMI患者救治的关键指标。及时再灌注（率），即指南规定的首次接触医疗30分钟内启动溶栓，或者90分钟内完成直接PCI治疗；新冠疫情前后，湖北地区由59.44%降至51.56%，非湖北地区基本持平由65.13%降至60.10%。有效再灌注（率），即成功溶栓或初始PCI后TIMI血流达到3级，显示疫情前后无论是湖北还是国内其它地区均无显著变化，说明通过积极的溶栓治疗保障了STEMI患者良好的治疗。
图2. 2020年新冠疫情爆发前后各国STEMI死亡率比较
理论上溶栓治疗增多意味着出血风险增加，但湖北地区的出血事件发生率仅由0.9%至2.3%（P=0.176），说明因疫情形势以就地溶栓治疗替代直接PCI的可行性。由STEMI患者医院内死亡、心衰的结局事件比较，证实疫情对STEMI预后产生不良影响但未达显著差异。同样面对疫情袭击，其他国家少有对STEMI救治做出策略调整的，依据延续了直接PCI原则；由公开发表的疫情前后多国数据比较（图2）[3-5]，中国对STEMI救治策略调整，不失为疫情形势下对患者群体的有利保障。
与时俱进，共识2022年修订版发布
时隔两年，疫情和医疗整体形势发生很多变化，包括广泛推行疫苗、病毒变异多代，尽管病毒传播速度快，但病情多为普通型或亚型携带者；真正的危重患者死亡，多不是因为新冠肺炎，而是原有疾病未能及时救治。国家防疫政策方面，诊疗方案已更新到第九版，各环节多具备国家层面统一的标准化方案。再者，医学诊断技术更丰富，对新冠感染的检测，从依赖肺部CT确诊到核酸检测为主，再到以抗原检测为辅助。这些对胸痛中心的工作模式和STEMI救治均有影响。因此更新共识，制定《新冠疫情期间胸痛中心常态化运行专家共识》2022年修订版本（如图3）[5]。秉承生命至上原则，兼顾疫情防控与重症救治，与国家疫情防控政策保持一致，突出实用。
图3 修订过程－新型冠状病毒感染疫情防控期间胸痛中心常态化运行专家共识（2022修订版）
（最新消息，该共识已刊载发布；DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2022.04.001）
新共识的更新概括为七个主要方面。
从描述上，本共识不再强调新冠病毒性肺炎，而改为新冠病毒感染，含新冠病毒肺炎确诊、疑似病例、核酸阳性病例。
调整了流行病学筛查的基本内容，增加了健康码、行程码查询。
根据国家或当地政府划分的新冠感染高、中、低风险地区及无疫情地区，采取差异化诊疗流程。所有封控区、管控区、及防范区均执行中高风险地区诊疗流程。未被列入中高风险的地区属于低风险区，其中过去28天内无新增本土或非闭环管理人员的输入性病例及需要进行排查的密接/次密接地区，可按照无疫情地区对待，建议按照胸痛中心的常规流程救治。
强调核酸检测的地位，有条件的地区可加做抗原检测，以加快对高病毒载量感染者的排除速度。对于无流行病学史和临床疑似症状者，将48 h内核酸阴性作为低风险地区排除新冠感染的基本条件；中高风险地区以无明确流行病学暴露史（密接及次密接）和疑似症状、48 h内间隔24 h以上的2次核酸阴性作为排除条件，并附加末次核酸检测后无新冠病毒感染暴露风险。具备此类条件的高危胸痛患者，建议按照胸痛中心的常规流程救治。
针对医院所在地区的不同疫情风险等级，制定了ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞的不同诊疗方案，及相应的工作流程图，以指引处于不同疫情风险等级地区的胸痛中心平衡好疫情防控与高危胸痛患者的救治，最大限度提供最佳治疗。
为基层胸痛中心的高危胸痛患者提出了基于风险评估的转诊建议。
关于预防感染防护措施，根据国家相关指南改为各岗位、各类不同操作的标准防护和额外防护；删除对院内诊疗及医院转运过程中防护措施的详细描述，各医院应按照国家相关指南与原则，结合当地政府及医院的要求制定相应的防护措施细则。
参考文献：
[1] 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志. 2020，28(02).
[2] Xiang D， et al. Management and Outcomes of Patients With STEMI During the COVID-19 Pandemic in China. J Am Coll Cardiol.2020 Sep 15;76(11):1318-1324.
[3] Garcia S， et al. Initial Findings From the North American COVID-19 Myocardial Infarction Registry. J Am Coll Cardiol.2021 Apr 27;77(16):1994-2003.
[4] Scholz KH， et al. Impact of COVID-19 outbreak on regional STEMI care in Germany. Clin Res Cardiol. 2020 Dec;109(12):1511-1521.
[5] 新型冠状病毒感染疫情防控期间胸痛中心常态化运行专家共识（2022修订版）. 中国介入心脏病学杂志.2022，30(4).